3.3 Эпилептические приступы в период после ИИ и постинсультная эпилепсия (ПЭ)

Церебральный инсульт является одним из наиболее частых причин эпилепсии у пожилых. Распространенность эпилептических приступов после ОНМК имеет 2 пика - в течение первых суток и в период от 6 месяцев до года [329].

Ранние или острые симптоматические (спровоцированные) приступы, в том числе серии приступов (2 и более в сутки), развиваются в первые 7 суток от эпизода ИИ [330, 331].

Эпилептический статус (ЭС) есть результат либо отказа механизмов, отвечающих за прекращение приступов, либо инициации механизмов, которые ведут к аномально пролонгированным приступам (после достижения временной точки t1). ЭС может привести к долгосрочным последствиям (после достижения временной точки t2), в том числе повреждению и смерти нейронов, повреждению нейрональных сетей (в зависимости от типа приступов и их продолжительности). Точка t1 обозначает время, когда должно быть начато лечение (5 минут для билатеральных тонико-клонических приступов и). Точка t2 обозначает крайнюю границу временного промежутка, в течение которого статус должен быть купирован (30 минут для билатеральных тонико-клонических приступов и 60 минут для фокальных приступов) [332]. ЭС, возникший в течение 7 суток после ИИ, вследствие цитотоксических метаболических изменений в очаге ишемии, а также воздействия патологического очага на сохранные структуры мозга является симптоматическим [332, 333]. ОНМК, в том числе ИИ, являются наиболее частой причиной симптоматического ЭС у взрослых (14 - 22% всех симптоматических ЭС), в особенности в пожилом возрасте (36 - 61%) и характеризуется высокой смертностью (около 35%), в особенности при длительном статусе и среди пожилых пациентов [334, 335].

Поздние (неспровоцированные) приступы развиваются спустя 7 суток и более после эпизода ИИ [330]. Патогенез этих приступов связан с отсроченно формирующимися последствиями ИИ.

Диагноз постинсультной эпилепсии устанавливается при регистрации не менее двух неспровоцированных эпилептических приступов с интервалом более 24 ч. Наличие единственного неспровоцированного эпилептического приступа не менее чем через 1 месяц после инсульта позволяет расценить риск повторения приступов как высокий, поставить диагноз эпилепсии и начать лечение с назначением противоэпилептических препаратов [336, 337]. Постинсультная эпилепсия развивается в среднем у 2 - 11% пациентов, перенесших ОНМК, реже при ИИ в сравнении с геморрагическим ОНМК [335].

Факторы риска

Симптоматические приступы и ЭС

Тяжесть ИИ (более высокая сумма баллов по шкале NINSS, оценка более 3 баллов по модифицированной шкале Рэнкин), супратенториальная локализация инфаркта мозга, очаг поражения в бассейне ПСМА и/или СМА, наличие геморрагического компонента инфаркта мозга, кардиоэмболический характер ИИ, возраст пациента менее 65 лет [338, 339].

Поздние приступы и постинсультная эпилепсия

Факторы риска включают в себя перечисленные выше, а также наличие острых симптоматических приступов и, в особенности, поздних приступов, зарегистрированных ранее [329, 337, 338, 340, 341]. Больший риск в отношении развития приступов после ОНМК имеют пациенты с суммой баллов по шкале NINSS от 6 до 10 [343].

Типы постинсультных эпилептических приступов

Постинсультные приступы, как правило, характеризуются фокальным началом, с нарушением сознания или без, с моторными симптомами или без, с переходом в билатеральные клонико-тонические судороги [338, 343, 344]. Клиническая картина постинсультных приступов во многих случаях представляет сложности для диагностики и интерпретации, особенно при немоторных кратковременных приступах. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами и мониторинг ЭЭГ, хотя однозначной взаимосвязи между эпилептиформной активностью на ЭЭГ и эпилептическими приступами не установлено [345, 346].

Эпилептический статус - наиболее часто регистрируется судорожный ЭС с фокальными моторными приступами с вовлечением паретичных конечностей, а также ЭС с билатеральными тонико-клоническими приступами с фокальным началом, однако возможно развитие и бессудорожного ЭС [347]. Эпилептический статус после ИИ является жизнеугрожающей ситуацией, сопровождается высокой летальностью и требует незамедлительного интенсивного лечения в условиях нейрореанимации.

- Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между эпилептическим и неэпилептическим генезом пароксизмальных состояний при отсутствии типичной клинической картины эпилептических приступов: приступах с генерализованным или неизвестным началом; с утратой сознания без судорог; с пароксизмальными двигательными, когнитивными, эмоциональными, вегетативными и поведенческими нарушениями; с отсутствием корреляции между очагом поражения и клинической картиной пароксизмального состояния [329].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Дифференциальный диагноз проводится с синкопальными (кардиогенными и ортостатическими) и гипоксическими приступами, поведенческими, психиатрическими, сон-ассоциированными расстройствами, пароксизмальными двигательными нарушениями, психогенными приступами и некоторыми другими состояниями. Также необходимо исключить развитие повторного церебрального инсульта или ТИА.

- Рекомендуется пациентам с неспровоцированными ЭП проведение ЭЭГ по стандартному протоколу с нагрузочными пробами (длительностью не менее 30 минут безартефактной записи ЭЭГ), а также проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом с целью выявления и локализации эпилептиформных изменений на ЭЭГ [346, 348].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При постинсультной эпилепсии на ЭЭГ чаще всего регистрируется региональное фокальное замедление, лобная перемежающаяся ритмическая дельта-активность (FIRDA). Типичная эпилептиформная активность фиксируется редко и включает в себя периодические латерализованные эпилептиформные разряды (PLED), региональные острые волны [335, 349].

- Рекомендуется пациентам в остром периоде ИИ с наличием пароксизмальных состояний с нетипичной клинической картиной/снижением уровня бодрствования проведение ЭЭГ (длительностью не менее 30 минут) или проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом с целью дифференциальной диагностики эпилептических приступов без моторных проявлений и бессудорожного эпилептического статуса [343, 350].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При длительной регистрации ЭЭГ приступы в остром периоде ОНМК фиксируются у 6 - 27% пациентов. ЭЭГ в течение 30 - 60 минут позволяет зафиксировать эпилептические приступы без моторных проявлений или бессудорожный эпилептический статус (при наличии таковых) в 48 - 58% случаев, в течение 24 - 48 ч - в 80 - 95% случаев [350].

- Рекомендуется пациентам с постинсультными эпилептическими приступами проведение КТ или МРТ головного мозга: при возникновении СЭП или СЭС рекомендуется КТ головного мозга с целью исключения геморрагического инсульта или геморрагического компонента ИИ, повторного ОНМК (при возможности в режиме КТ-перфузии) [351, 352, 353].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: МРТ головного мозга является более чувствительным методом для исключения иных (кроме ОНМК) причин эпилептических приступов. При неспровоцированных ЭП или ЭС рекомендуется МРТ головного мозга не менее 1,5 Тесла с целью уточнения диагноза и оптимизации тактики лечения [335, 349].

- Рекомендуется при острых симптоматических приступах в качестве препарата первого выбора назначение диазепама** в дозе 10 мг внутривенно [354].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При назначении диазепама** внутривенно необходимо учитывать возможность угнетения дыхания вплоть до его остановки, а также снижения АД и нарастания уровня седации, в особенности у пожилых пациентов.

- Рекомендуется пациентам с ИИ при остром симптоматическом эпилептическом статусе начинать лечение с внутривенного введения диазепама** [358].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: #Диазепам** вводится внутривенно в дозе 0,2 - 0,5 мг/кг (при этом повторное введение возможно в течение 20 минут, а суммарная доза не должна превышать 20 мг). Терапию следует начинать: при билатеральных тонико-клонических приступах через 5 минут, при фокальных приступах не позже чем через 10 минут [355, 358]. При назначении #диазепама** внутривенно необходимо учитывать возможность угнетения дыхания вплоть до его остановки, а также снижения АД и нарастания уровня седации, в особенности у пожилых пациентов.

Лечение эпилептического статуса проводится в соответствии со стандартными рекомендациями в максимально короткие сроки с учетом высокой смертности пожилых пациентов при ЭС. Статус должен быть купирован в течение 30 минут (при билатеральных тонико-клонических приступах) и в течение 60 минут (при фокальных приступах) [355].

- Не рекомендуется назначение противоэпилептических препаратов после ИИ в качестве профилактики постинсультной эпилепсии [356].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Непродолжительное (недели) назначение противоэпилептических препаратов возможно по индивидуальным показаниям, например, у больных с тяжелой сопутствующей патологией, когда велик риск ее усугубления при повторении приступов.

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в качестве препарата первого ряда назначение леветирацетама** [359].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо учитывать возможный седативный эффект препарата, либо, наоборот, появление раздражительности и возбуждения на фоне его применения, в особенности у пожилых пациентов и у пациентов с нарушением функции почек.

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в качестве препарата первого ряда назначение ламотриджина** [359].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо постепенное увеличение дозы препарата с учетом возможного развития аллергических реакций. Ламотриджин** назначают с осторожностью при наличии у пациента нарушений сердечного ритма.

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом постинсультной эпилепсии назначение эсликарбазепина [357].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Препарат целесообразно назначать в монотерапии. Необходимо учитывать возможность развития гипонатриемии.

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом постинсультной эпилепсии назначение габапентина [357, 362].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом постинсультной эпилепсии в качестве препарата первого ряда назначение зонисамида [362].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Все вышеперечисленные препараты целесообразно назначать в монотерапии. Предпочтение следует отдавать препаратам с хорошей переносимостью и минимальным лекарственным взаимодействием. Карбамазепин** и вальпроевая кислота** эффективны, однако уступают приведенным выше препаратам вследствие лекарственного взаимодействия. Выбор препарата для лечения постинсультной эпилепсии зависит от целого ряда факторов, в том числе возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, приема иных препаратов. Показана лучшая переносимость леветирацетама** и ламотриджина** в сравнении с карбамазепином** [360; 361]. Пожилым пациентам с учетом снижения функции почек, накопления коморбидных заболеваний рекомендуется начинать терапию с более низких доз препаратов, выбирать более низкий темп титрации, по возможности использовать пролонгированные формы и монотерапию [339]. Могут применяться любые другие противоэпилептические препараты, зарегистрированные в РФ для терапии фокальных приступов: вальпроевая кислота**, окскарбазепин**, фенобарбитал**, топирамат**, примидон, прегабалин**, фенитоин** и клоназепам** [362].