4.4 Третий этап (III) медицинской реабилитации в амбулаторных условиях

- Рекомендуется пациентов самостоятельных в самообслуживании, перемещении и общении, в том числе с использованием технических средств реабилитации направлять для медицинской реабилитации в отделения медицинской реабилитации во внестационарных условиях [398, 402, 403, 434, 447].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется включать комплексную оценку двигательных функций постинсультных пациентов в динамике, используя стандартизированные шкалы по оценке силы мышц (Medical Research Council), мышечного тонуса (Modified Ashworth Scale), баланса (Berg Balance Scale - BBS), походки (Dinamic gait index) [465, 470, 472].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется использование телемедицинских технологий для обеспечения преемственного реабилитационного лечения после перехода пациентов с ИИ от стационарного этапа реабилитации к амбулаторному, особенно для пациентов, живущих в отдаленных районах, с целью расширения доступа к медицинскому обслуживанию и реабилитации [382, 395, 397, 426, 435, 436, 437].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Телеконсультации становятся общепринятой альтернативой связи лицом к лицу для людей с недостаточностью общения или ограниченных в перемещении. Несколько исследований показали осуществимость и эффективность телереабилитации, особенно для поддержания приобретенных в ходе предыдущих этапов лечения навыков по самообслуживанию, мобильности и речевому общению.

- Рекомендуется проведение инъекций ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс** пациентам с фокальной спастичностью мышц верхней конечности и/или нижней конечности 2 баллов по модифицированной шкале Эшворта с целью уменьшения спастичности, улучшения пассивной функции, самообслуживания и снижения болевого синдрома, связанного со спастичностью, начиная с раннего восстановительного периода после инсульта [446, 447, 450].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Эффективность ботулинотерапиии при постинсультной спастичности верхней конечности показана во многих клинических исследованиях с участием более 1500 пациентов после ИИ с высоким классом доказательности [446, 447]. Кроме того, в одном РКИ была показана эффективность применения инъекций ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс** в дозе 1000 ЕД в отношении восстановления активных движений в верхней конечности [450]. Эффективность применения ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс** при ранней постинсультной спастичности верхней и нижней конечности была продемонстрирована в рамках метаанализа по данным оценки 6 РКИ. В рамках метаанализа было отмечено статистически значимое снижение мышечного тонуса (p = 0,0002) и тенденция к снижению выраженности боли, ассоциированной со спастическим парезом (p = 0,13).

- Рекомендовано совместно с ботулинотерапией проведение физической реабилитации пациентам с постинсультной спастичностью мышц верхней конечности и/или нижней конечности 2 баллов по модифицированной шкале Эшворта с целью улучшения моторной функции (Приложение Г3) [395, 396, 450, 451].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Период действия ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс** в течение 12 - 24 недель и снижение мышечного тонуса в течение этого времени, следует использовать в качестве "терапевтического окна" для восстановления моторной функции конечности на фоне применения методов физической реабилитации [450].

- Рекомендуется применять стратегии защиты суставов, такие как правильное позиционирование, поддержка при выполнении движений и регулярную гигиену кожных покровов руки на ранней стадии восстановления, чтобы предотвратить или свести к минимуму боль в плече и подвывих плечевого сустава [399, 403, 406, 445].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется высокочастотная чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) в качестве адъювантного метода в двигательной реабилитации пациентов с постинсультным парезом руки и давностью инсульта более 1 месяца, в позднем восстановительном периоде инсульта и в период остаточных явлений [460].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Под сенсорной (ЧЭНС) подразумевают электрическую стимуляцию периферического нерва сериями импульсов продолжительностью 0,125 - 1 мс с частотой 80 - 100 Гц (высокочастотная ЧЭНС), которая вызывает сенсорный, но не двигательный ответ, либо с частотой 1 - 5 - 10 Гц (низкочастотная ЧЭНС), которая кроме сенсорного ответа вызывает сокращение мышцы. Используется в основном для снятия болевого синдрома. Согласно систематическому обзору Laufer и соавт. (2011), включившему данные 15 исследований с участием в общей сложности более 400 пациентов, в большинстве работ показана эффективность метода в отношении хотя бы одного из оцениваемых показателей, однако размер эффекта невелик. Кроме того, значительно варьирует методология ЧЭНС в отношении локализации электродов, частоты и длительности импульсов, силы тока, длительности сеансов (от 20 мин до 2 ч), частоты сеансов (от 1 до 6 раз в неделю) и продолжительности курса терапии (от единичного сеанса до сеансов в течение 8 недель).

- Рекомендуется низкочастотная пассивная нейромышечная электростимуляция (НМЭС) или ЭМГ-НМЭС сгибателей и разгибателей запястья и пальцев в качестве адъювантного метода при цели реабилитации, связанной с восстановлением движений кисти и пальцев у пациентов с давностью инсульта менее 6 месяцев [460].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Низкочастотная НМЭС, в отличие от сенсорной электронейростимуляции, способна вызвать моторный ответ, то есть мышечное сокращение. При этом стимуляция производится в низкочастотном диапазоне (10 - 50 Гц), а электроды накладываются над двигательными концевыми пластинками (областями высокой концентрации нервно-мышечных синапсов). Низкочастотная НМЭС может быть пассивной или вызываемой доступной сохранной мышечной активностью (зарегистрированной с помощью электромиографии, ЭМГ-НМЭС) или положением конечности в пространстве (регистрируется с помощью акселерометра). Последние две техники используются в том числе для предоставления обратной связи пациенту и увеличения его вовлеченности в процесс целенаправленных тренировок, когда возможно генерировать мышечное сокращение, но его сила не достаточна (функциональная НМЭС). Согласно систематическому обзору, НМЭС в сочетании со стандартной двигательной реабилитацией эффективна в отношении увеличения объема активного движения и, в ряде случаев, мышечной силы. Низкочастотная пассивная НМЭС разгибателей запястья и пальцев также может применяться для временного снижения спастичности в качестве адъювантного метода [102].

- Рекомендуется в целях купирования гемиплегической боли в плече, после тщательного осмотра/оценки этиологических факторов применять по показаниям: глюкокортикоидные инъекции в плечевой и/или субакромиальный суставы, блокаду надлопаточного нерва, электростимуляцию мышц плеча, инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс** в подлопаточную и/или грудные мышцы, применение плечевых ортезов, системных противовоспалительных препаратов, массаж и щадящие мобилизационные техники для плечевых мышц, иглорефлексотерапию [399, 397, 403, 410, 458, 475].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуются в качестве дополнения к комплексной терапии постинсультной спастичности применение электромагнитной стимуляции мышц (ЭМС) или вибрационного массажа спастичных мышц конечностей с целью временного уменьшения мышечного гипертонуса [452, 448].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется проведение оценки равновесия, когнитивных функций, социальных факторов и индивидуальной программы тренировки равновесия для пациентов, перенесших инсульт, с целью профилактики падений пациентов и обучения лиц, осуществляющих уход за ними [479, 481].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется применение гидротерапии в восстановительном периоде инсульта для пациентов, перенесших инсульт, при отсутствии противопоказаний с целью улучшения функционального статуса пациента [485].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется использование музыкальной терапии пациентам, перенесшим инсульт, имеющим когнитивные и эмоционально-волевые нарушения для улучшения вербальной памяти и эмоциональной стабилизации пациентов [427].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется использовать роботизированные комплексы для восстановления функции кисти и пальцев рекомендованы пациентам с инсультом с нарушением мелкой моторики (кроме плегии) в любом реабилитационном периоде в дополнение к базовым методам физической реабилитации [462].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Роботизированные комплексы для восстановления функции кисти и пальцев получили широкое распространение и внедрение в практику сравнительно недавно, в связи с чем отмечается недостаток клинических исследований для подтверждения их эффективности.

- Рекомендуется применение терапии индуцированным ограничением для пациентов с давностью инсульта более 6 - 12 месяцев. Длительность ограничения движений интактной руки должна составлять 90% времени бодрствования с продолжительностью интенсивных тренировок 6 часов в день на протяжении 10 рабочих дней в течение 2 недель [459].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данная схема CIMT является классической и наиболее изученной для пациентов в позднем реабилитационном периоде. В зависимости от состояния пациента с инсультом и возможностей учреждения могут быть рекомендованы и другие режимы дозирования ограничения движений интактной руки при давности инсульта более 6 - 12 месяцев: 60 - 72 часа в течение 2 недель; 20 - 56 часов в течение 2 недель; 30 часов в течение 3 недель; 15 - 30 часов в течение 10 недель. При этом, наиболее выраженный эффект в отношении способности держать, переносить и совершать другие манипуляции с предметами наблюдается при режиме дозирования от 60 до 72 часов в течение 2 недель.

- Рекомендуется пациентам с инсультом с нарушениями походки использование ортеза голеностопного сустава и фунциональной электростимуляции, чтобы компенсировать свисание стопы и улучшить подвижность, паретическую кинематику лодыжки и колена, кинетику и энергозатраты при ходьбе [438, 470, 472].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется, чтобы компьютер-основанная терапия, CIMT терапия, групповая речевая терапия, тренинг партнерского общения, повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция, локальная нейромиостимуляция использовались для пациентов после инсульта с афазией для улучшения речи и навыков общения в дополнение к обычной логопедической и лингвистической коррекции [469, 477, 464].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется рассмотреть возможность использования стратегий обучения компенсаторным когнитивным навыкам для улучшения внимания, памяти и управляющих функций, а также внутренних (например, стратегии кодирования и извлечения, обучение самоэффективности) и внешних (вспомогательные технологии, компьютеры, устройства подсказки, блокноты) компенсаторных стратегий для улучшения функций памяти после инсульта [464, 454].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).