3.1.5 Лекарственная терапия, направленная на нейропротекцию и улучшение восстановления неврологических функций

С позиций доказательной медицины, назначение подобной категории препаратов не является абсолютно обоснованным (с уровнем убедительности рекомендаций A и уровнем достоверности доказательств - 1), поэтому, в настоящее время, не существует "золотого стандарта" метаболической терапии ишемического инсульта. Вместе с тем, по данным отечественных и зарубежных РКИ накопленный положительный опыт клинического применения препаратов с различным метаболическим действием позволяют рассматривать эту группу лекарственных средств как перспективную и направленную на улучшение функционального исхода заболевания.

- Рекомендуется применение препарата - "депротеинизированный гемодериват крови телят" пациентам пожилого возраста (старше 60 лет) с острым супратенториальным инфарктом мозга, с различной степенью тяжести неврологического дефицита (NIHSS 3 - 18 баллов) и постинсультными когнитивными нарушениями за исключением синдрома грубой и тотальной афазии с целью улучшения восстановления когнитивных функций и снижения риска ПИД в восстановительном периоде ИИ. Лечение следует начинать в течение первых 7 дней после эпизода ОНМК с внутривенных инфузий (один раз в сутки). Препарат вводят в дозе 2000 мг/250 мл в форме раствора для инъекций (0,9% раствор натрия хлорида** 250 мл/200 мг) до 20 инфузий, с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 1200 мг/сут в течение шести месяцев [298].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности - 2).

Комментарии: Клиническая эффективность препарата опосредована комплексным мультимодальным механизмом действия, включающим в себя антигипоксантный, нейропротективный эффекты и положительное воздействие на микроциркуляцию. Эти эффекты базируются на неспецифической стимуляции клеточного метаболизма, связанной с активацией окислительного фосфорилирования, синтеза углеводов и белков, увеличением концентрации аденозинтрифосфата, аденозиндифосфата, фосфокреатина, глутамата, аспартата, гамма-аминомасляной кислоты. По данным РКИ безопасность препарата удовлетворительная [298].

- Рекомендуется пациентам, перенесшим ИИ в системе ВСА, вне острого периода заболевания применение #винпоцетина** в составе комплексной медикаментозной терапии с целью улучшения процессов церебральной микрогемоциркуляции и функционального исхода заболевания. Препарат назначается в виде капельной инфузии (скорость инфузии не должна превышать 80 капель/мин), однократно 1 мг/кг массы тела на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, длительность курса 14 дней [543].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Механизм действия винпоцетина** основан на комплексном нормализующем влиянии препарата на церебральный кровоток и метаболические процессы в ткани мозга: обладает неселективным вазодилататорным эффектом, уменьшает агрегацию тромбоцитов, влияет на деформируемость и эластичность эритроцитов, окислительно-восстановительные процессы, способствует утилизации глюкозы, стимулирует метаболизм норадреналина и серотонина в тканях мозга, уменьшает процессы нейровоспаления опосредованные цитокинами и матриксной протеазой в кровеносных сосудах головного мозга [544]. Назначение винпоцетина** требует особой осторожности у пациентов со стенооклюзирующим поражением экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга вследствие возможного формирования синдрома обкрадывания в каротидной или в вертебробазилярной системе. В пожилом и старческом возрасте чувствительность мозговых сосудов к вазодилататорному действию винпоцетина возрастает, что обусловлено сенсибилизацией системы аденилатциклазы-цАМФ при старении. В большинстве случаев у винпоцетина** не наблюдается лекарственного взаимодействия, однако, следует помнить о невозможности его одновременного применения (парентерально) с гепарином натрия. При применении винпоцетина на фоне гепаринотерапии повышается риск развития геморрагических осложнений.

- Рекомендуется назначение #глицина** в дозе 1 - 2 г/сут в течение первых 5 суток от момента эпизода ишемического инсульта (начиная с шестого часа после развития первых симптомов ИИ) пациентам с ОНМК по ишемическому типу в каротидной системе, находящимся в общем удовлетворительном состоянии, состоянии средней тяжести или тяжелом состоянии. Препарат назначается с целью улучшения противоишемической защиты мозга, улучшения восстановления нарушенных неврологических функций и снижения риска 30-дневной летальности [302].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности - 2).

Комментарии: Молекулярной основой действия препарата является эффект амплификации метаболических и нейротрансмиттерных процессов, регуляция глициновой и глутаматной рецепции, альфа1-адренолитическое действие. Глицин** является центральным нейромедиатором тормозного типа действия и универсальным коньюгатом низкомолекулярных токсических соединений. Глицин** ограничивает токсическое действие возбуждающих аминацидергических нейротрансмиттеров (аспартат, глутамат), способствует связыванию высвобождающихся в процессе церебральной ишемии альдегидов и фенолов. Активация синтеза глутатиона приводит к увеличению компенсаторных возможностей клетки в период окислительного стресса [303].

- Рекомендуется назначение #метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина** в дозе 12 и 18 мг/сут 1% раствора (интраназально) в течение первых 5 суток от момента эпизода полушарного ИИ пациентам любых возрастных групп с легким, умеренным и тяжелым неврологическим дефицитом (NIHSS менее 18 баллов) с целью улучшения восстановления неврологических функций [304, 305].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности - 3).

Комментарии: Препарат является синтетическим аналогом фрагмента АКТГ, лишенного гормональной активности, относится к классу регуляторных пептидов. Фармакологический эффект связан с устранением дисбаланса цитокинов вследствие достоверного уменьшения уровня индукторов воспаления и повышения содержания противовоспалительных и нейротрофических факторов, что приводит к угнетению локальной воспалительной реакции и улучшению трофического обеспечения мозга в остром периоде инсульта.

- Не рекомендуется назначение нимодипина** (прием внутрь, в/в введение) пациентам в остром периоде ИИ в связи с отсутствием согласованного нейропротективного эффекта по данным РКИ [306, 307, 308].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности - 1).

- Рекомендуется назначение #инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарной кислоты** пациентам среднего, пожилого и старческого (до 85 лет) возраста вне зависимости от локализации сосудистого поражения мозга с целью более полного восстановления нарушенных неврологических функций. Лечение следует начинать в первые 10 суток с использования парентеральной формы препарата 20 мл (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида**) дважды в сутки, а затем 11 - 35 сутки - пероральной формы (850 мг дважды в день) [309, 310, 311, 312].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота** - препарат, фармакологические эффекты которого обусловлены комплексным воздействием входящих в состав препарата компонентов (антигипоксантное, антиоксидантное и энергокорректирующее действия). Фармакологические эффекты связаны с улучшением процессов дыхания в клетках, повышением активности факторов антиоксидантной защиты, активацией процессов метаболизма глюкозы и кислорода, синтеза белка внутри клеток и гамма-аминомасляной кислоты в нейронах.

- Рекомендуется назначение полипептидов коры головного мозга скота** пациентам среднего и пожилого возраста с ишемическим инсультом в каротидной системе (тяжесть неврологического дефицита менее 20 баллов NIHSS) с целью более полного восстановления нарушенных неврологических функций. Лечение следует проводить по схеме: 2 курса внутримышечных инъекций препарата 20 мг (10 + 10) в течение 10 суток ИИ с перерывом в 10 суток [313, 314].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Комплекс полипептидов и нейромедиаторов, способный оказывать тканеспецифичное воздействие на кору головного мозга, нормализовывать соотношение возбуждающих и тормозящих аминокислот в головном мозге, регулировать содержание дофамина и серотонина.

- Рекомендуется применение церебролизина** пациентам различных возрастных групп вне зависимости от локализации сосудистого поражения мозга с целью улучшения функционального исхода заболевания к 3 месяцу заболевания. Препарат следует назначать в течение первых 12 часов от эпизода ИИ по схеме: 30 мл один раз в сутки в течение 10 суток (внутривенно капельно) [545, 546].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Церебролизин** представляет собой смесь пептидов с низкой молекулярной массой и свободных аминокислот, полученных из мозга свиней. Препарат обладает плейотропным механизмом действия, оптимизирует энергетический метаболизм мозга и гомеостаз кальция, стимулирует внутриклеточный синтез белка, замедляет процессы глутамат-кальциевого каскада и перекисного окисления липидов и, соответственно, оказывает нейропротективное, нейротрофическое и нейрорегенеративное действие на ткань мозга. В доклинических исследованиях показано, что препарат уменьшает размер инфаркта мозга и способствует восстановлению нарушенных неврологических функций. По данным последнего Кокрановского обзора нет абсолютной согласованности результатов о влиянии церебролизина** на регресс неврологического дефицита в остром периоде ИИ [545].

- Рекомендуется назначение цитиколина** пациентам любых возрастных групп с целью улучшения функционального исхода к 3 месяцу заболевания [547].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Цитиколин** (ЦДФ-холин) стимулирует биосинтез фосфолипидов мембран нейронов, нормализует энергетические процессы в митохондриях, улучшает холинергическую трансмиссию. Препарат препятствует развитию эксайтотоксичности, блокируя вызванный ишемией выброс глутамата, ингибируя таким образом глутаматиндуцированный апоптоз. Цитиколин**, с одной стороны, увеличивает обратный захват глутамата, снижая его синаптическую концентрацию при острой ишемии, с другой стороны, в фазе восстановления, наоборот, увеличивает его концентрацию, способствуя улучшению когнитивных функций у пациентов [321]. Согласно результатам Кокрановского обзора, включившим 10 РКИ применения цитиколина в остром периоде ИИ (перорально и/или внутривенно в диапазоне доз от 500 до 2000 мг в день), не было получено достоверного влияния на регресс неврологического дефицита к 3 месяцу заболевания. Однако в отдельных РКИ сообщалось о значимом улучшении функционального восстановления пациентов к 3 месяцу заболевания. Достоверность как положительных, так и отрицательных результатов РКИ трудно оценить, так как в основном представлены РКИ с высоким риском систематической ошибки. Профиль безопасности цитиколина неизвестен [547].

- Рекомендуется назначение холина альфосцерата** пациентам различных возрастных групп с целью уменьшение неврологического дефицита и увеличение способности пациентов к самообслуживанию [322, 323].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Холина альфосцерат** оказывает нейропротективное действие благодаря увеличению синтеза ацетилхолина и участия в синтезе фосфатидилхолина, что в итоге улучшает синаптическую, в том числе холинергическую нейротрансмиссию. В организме активный компонент препарата расщепляется на холин и глицерофосфат являясь предшественником фосфолипидов мембран, участвует в анаболических процессах, ответственных за мембранный и фосфолипидный синтез, оказывая положительное влияние на функциональное состояние мембранных структур путем улучшения цитоскелета нейронов. Важным преимуществом препарата является прямое сохранение эндогенного пула ацетилхолина [11].

- Рекомендуется назначение этилметилгидроксипиридина сукцината** пациентам среднего, пожилого и старческого (до 80 лет) возраста, перенесшим ИИ в каротидной системе, с наличием легкого, умеренного и тяжелого неврологического дефицита (NIHSS 5 - 20 баллов) с целью улучшения восстановления неврологических функций. Препарат назначают по схеме: внутривенно капельно по 500 мг/сут в течение первых 10 суток от эпизода ИИ, а затем перорально по 1 таблетке (125 мг) 3 раза в сутки в течение 8 недель [324, 325].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Препарат является ингибитором свободнорадикальных процессов и мембранопротектором, оказывает позитивное влияние на реологические показатели крови, уменьшает эндотелиальную дисфункцию и улучшает параметры липидного спектра, подавляет ПОЛ, повышает активность супероксиддисмутазы, повышает соотношение липид-белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает ее текучесть. Модулирует активность мембраносвязанных ферментов (Ca²⁺-независимой ФДЭ, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового), что способствует их связыванию с лигандами, сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи.