5.2.2 Лекарственные методы вторичной профилактики ишемического инсульта

- Рекомендуются для снижения риска повторного ОНМК скрининг АД и соответствующая антигипертензивная терапия [13, 59, 60, 61, 489, 490].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Могут быть использованы различные классы антигипертензивных средств с учетом индивидуальных особенностей; рекомендуется включение в терапию диуретиков, комбинации диуретика и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента. Применение эпросартана, более эффективно во вторичной профилактике ИИ и ТИА, чем применение нитрендипина. Рекомендуются целевые значения АД < 130/80 мм рт. ст. для пациентов с АГ, сахарным диабетом или заболеванием почек [13, 59, 60, 61, 489, 490].

- Рекомендуется пациентам, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт/ТИА, длительное проведение антитромбоцитарной терапии с целью вторичной профилактики ОНМК по ишемическому типу, а также других сосудистых событий. [13, 59, 60, 61, 487, 488, 516, 577]:

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Выбор схемы антитромбоцитарной терапии индивидуален и зависит от профиля факторов риска пациента, особенностей клинической ситуации (наличие фоновых и сопутствующих заболеваний, включая сосудистую коморбидность), а также стоимости препаратов и приверженности пациента к лечению. При отсутствии специальных показаний у пациентов (например, ИБС/ОКС, операции коронарной реваскуляризации), требующих назначения ДАТТ, включающей ацетилсалициловую кислоту** в комбинации с различными ингибиторами P2Y12-рецепторов, обычно назначается:

- монотерапия ацетилсалициловой кислотой**# в дозе от 75 до 300 мг в сутки или клопидогрелом** в дозе 75 мг в сутки;

- ДАТТ ацетилсалициловой кислотой** в дозе 25 мг и дипиридамолом 200 мг с модифицированным высвобождением 2 раза в сутки.

Небольшое преимущество клопидогрела** над ацетилсалициловой кислотой** наиболее значимо у пациентов с сахарным диабетом, мультифокальным атеросклерозом. Клопидогрел** в организме подвергается печеночному метаболизму, контролируемому цитохромом P450 (CYP) 3A4 с образованием активного компонента. Вещества, стимулирующие, подавляющие или выступающие в качестве субстрата для цитохрома P450, могут оказывать влияние на его эффективность. Эритромицин и олеандомицин, являясь ингибиторами цитохрома P450 (CYP) 3A4, подавляют антиагрегантные свойства клопидогрела**. Рифампицин** стимулирует P450 (CYP) 3A4 и усиливает эффективность препарата. Ингибиторы ГМГ-КoA-редуктазы (статины) метаболизируются в организме с помощью цитохрома P450 (CYP) 3A4 и оказывают влияние на действие клопидогрела**. Аторвастатин**, ловастатин и симвастатин** ослабляют эффект клопидогрела**. Правастатин и флувастатин, которые не подвергаются в организме метаболизму с помощью цитохрома P450 (CYP) 3A4, не оказывают влияние на действие клопидогрела**.

- Рекомендуется назначение варфарина** пациентам, перенесшим кардиоэмболический инсульт вследствие клапанной фибрилляции предсердий (механические клапаны сердца, митральный стеноз средней/тяжелой степени, биологические протезы в первые 6 месяцев после установки) с целью профилактики повторных ТИА/ИИ. Терапевтический диапазон МНО составляет 2,0 - 3,0. Назначение НОАК таким пациентам не показано. Целевые значения МНО у пациентов с механическими протезами клапанов сердца могут быть выше в зависимости от вида протеза, его позиции и наличия дополнительных факторов риска тромбоэмболических осложнений [13, 59, 60, 61, 487, 488, 579].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: У пациентов с фибрилляцией предсердий и механическим протезом клапанов сердца в митральной позиции целевые значения МНО при назначении варфарина** должны составлять 2,5 - 3,5. Для пациентов с ФП и с ревматическим поражением митрального клапана и/или механическими клапанными протезами, в настоящее время, единственным методом лечения с доказанной безопасностью является терапия антагонистами витамина К.

- Рекомендуется профилактика повторных ТИА/ИИ у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий прямыми ингибиторами тромбина и прямыми ингибиторами фактора Xa, которые не уступают по эффективности варфарину**, но имеют более низкую частоту внутричерепных кровотечений. Применение прямых ингибиторов тромбина и прямых ингибиторов фактора Xa не требует, в отличие от варфарина**, регулярного контроля МНО [13, 59, 60, 61, 487, 488, 578, 579].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Дабигатрана этексилат** назначается по 150 мг или 110 мг (при клиренсе креатинина 30 - 50 мл/мин) в сутки в два приема, в дозе 150 мг 2 раза в сутки дабигатрана этексилат** значительнее, чем варфарин**, снижает частоту повторного ИИ. Кроме того, дабигатрана этексилат** рекомендуется использовать для профилактики ТГВ и ТЭЛА в дозе 150 мг х 2 раза в день. Ривароксабан** рекомендуется применять по 20 мг или 15 мг (при клиренсе креатинина 30 - 50 мл/мин) один раз в сутки. Кроме того, ривароксабан** может быть использован для профилактики и лечения ТГВ и ТЭЛА. Апиксабан** рекомендуется применять по 5 мг или 2,5 мг (при 2 и более из нижеперечисленных критериев: возраст 80 лет и старше, вес 60 кг и меньше, уровень креатинина 133 ммоль/л и больше) 2 раза в сутки. Если не показана антикоагулянтная терапия, необходимо проводить терапию ингибиторами агрегации тромбоцитов

- Рекомендуется назначение гиполипидемической терапии с терапевтическим режимом, при котором достигается снижение уровня ХС ЛНП 50% по сравнению с исходным уровнем, а уровень ХС ЛНП 1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) для пациентов, перенесших ТИА/ИИ, относящихся к категории очень высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний и достижение целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности - ХС ЛНП, как минимум < 1,4 ммоль/л (при оптимальных значениях ХС ЛНП 1,0 ммоль/л) для пациентов экстремального риска с целью уменьшения риска острых ишемических событий и прогрессирования атеросклеротического процесса [13, 59, 60, 61, 487, 488, 572 - 575, 580].

Убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Пациентов относят к категории "очень высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний" при наличии документированного перенесенного одного из сердечно-сосудистых заболеваний: ИИ/ТИА, острый коронарный синдром, стабильная стенокардия, поражения периферических артерий, а также чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование или другие операции на артериях. По данным обследований - значимая АСБ по данным КАГ/КТ/ УЗДС (стеноз 50% в двух коронарных артериях; стеноз сонной артерии >50%). К экстремальному риску следует отнести: сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания, вызванного атеросклерозом с СД 2 типа и/или с семейной гиперхолестеринемией; сердечно-сосудистые осложнения у пациента с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП 1,4 ммоль/л; два или более сердечно-сосудистых осложнения в течение 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП 1,4 ммоль/л. У пациентов с экстремальным риском представляется оптимальным достижение более низкого целевого уровня ХС ЛНП 1,0 ммоль/л для целей вторичной профилактики ИИ/ТИА, однако, в настоящее время убедительная доказательная база подобного снижения ХС ЛНП отсутствует, что не позволяет рекомендовать его в качестве обязательного [576]. Пациентам экстремального и очень высокого риска рекомендуется поддержание здорового образа жизни и одновременное назначение липидснижающей терапии [576]. До начала гиполипидемической терапии важно уточнить причину дислипидемии. Гиполипидемические средства включают ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), ингибиторы всасывания ХС в кишечнике, ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9), фибраты, препараты, содержащие n-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Схема лечения, при которой достигается снижение уровня ХС ЛНП 50% по сравнению с исходным уровнем, а целевой уровень ХС ЛНП 1,4 ммоль/л (< 55 мг/дл), как правило, включает интенсивную монотерапию статинами. Суточная доза статинов при интенсивной терапии для снижения ХС ЛНП 50% составляет для аторвастатина, 40 - 80 мг, для розувастатина, 20 - 40 мг [572, 573, 574, 575]. Терапия статинами должна быть назначена не позднее первых трех дней от эпизода ИИ. Ответ пациента на терапию статинами рекомендуется оценивать через 6 - 8 недель после начала приема/изменении дозы препарата. Если целевой уровень ХС-ЛНП в соответствии с категорией риска при монотерапии статинами не достигнут, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии.

- Рекомендуется регулярно контролировать уровень глюкозы с достижением уровня глюкозы, близкого к нормальному (5,6 ммоль/л). Коррекцию гликемии рекомендуется сочетать с гипоуглеводной диетой и повышением физической активности, назначением индивидуальной фармакотерапии [13, 59, 60, 61, 487, 488, 581].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).