4.1 Мероприятия, рекомендуемые на всех трех этапах медицинской реабилитации

- Рекомендуется проводить мероприятия по медицинской реабилитации пациентов специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК), с целью снижения смертности и зависимости от посторонней помощи пациентов с инсультом [395, 396, 397, 402, 433].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется в целях коррекции плана реабилитации и оценки достигнутых результатов проведение координации работы мультидисциплинарной реабилитационной команды, участия пациента, членов его семьи, лиц, осуществляющих уход за пациентом, с регулярным обсуждением процесса, целей и задач реабилитации, осуществляемой врачом физической и реабилитационной медицины (врачом-реабилитологом) [395, 396, 397, 402, 433].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется, с целью увеличения эффективности и безопасности реабилитационного процесса, осуществлять мероприятия по медицинской реабилитации в специализированных реабилитационных отделениях с использованием специального оборудования и материалов в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами и правилами эксплуатации используемого оборудования и материалов для медицинских реабилитационных подразделений [192, 403, 404, 405, 406].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется осуществлять совместный контроль за диагностикой и верификацией осложнений ИИ (аспирация, нутритивный дефицит, состояние кожных покровов, нарушение мочеиспускания, иммобилизационный синдром, болевой синдром центрального и периферического генеза, нарушения мышечного тонуса, контрактуры) членами мультидисциплинарной реабилитационной команды для уменьшения степени тяжести основного заболевания пациента [192, 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410, 411, 412, 413, 414, 415, 416, 418, 419, 420, 421, 447].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется врачам физической и реабилитационной медицины определять критерии результата медицинской реабилитации, которые будут использоваться в процессе реабилитации специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды с целью увеличения эффективности реабилитационного процесса [395, 397, 401, 402, 440].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется для повышения эффективности мероприятий по медицинской реабилитации и приверженности пациента к лечению специалистам мультидисциплинарной реабилитационной команды планировать продолжительность и интенсивность реабилитационных мероприятий в соответствии с целями реабилитационной терапии, конкретными потребностями и состоянием пациента, по согласованию с ним и его семьей/опекуном [432, 433].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется, чтобы индивидуальная программа реабилитации пациента, перенесшего ИИ, включала мультидисциплинарный подход в диагностике состояния пациента и возможность коррекции структуры, функции, ограничения активности и участия, а также личностных факторов, факторов окружающей среды в категориях Международной классификации функционирования (МКФ) [401, 422, 440, 441, 433, 447].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Для диагностики нарушений функции, структур, ограничения деятельности и ограничения участия, личностных факторов и факторов среды пациентов с инсультом должны использоваться стандартизованные и валидные методы диагностики, а также инструменты оценки, предусмотренные МКФ. На всех этапах медицинской реабилитации должен использоваться следующий минимальный перечень кодов МКФ: b110 функции сознания, b114 функции ориентированности, b117 интеллектуальные функции, b130 волевые и побудительные функции, b134 функция сна, b140 функция внимания, b144 функция памяти, b152 функция эмоций, b156 функция восприятия, b160 функция мышления, b164 познавательные функции высокого уровня, b167 умственные функции речи, b210 функция зрения, b230 функция слуха, b235 вестибулярные функции, b280 ощущение боли, b310 функции голоса, b320 функция артикуляции, b330 функции беглости и ритма речи, b410 функции сердца, b420 функции артериального давления, b430 функции системы крови, b440 функция дыхания, b510 функция приема нутриентов, b515 функция пищеварения, b525 функция дефекации, b530 функция сохранения массы тела, b620 функция мочеиспускания, b710 функции подвижности суставов, b730 функции мышечной силы, b735 функции мышечного тонуса, b750 моторно-рефлекторные функции, b760 контроль произвольных двигательных функций; b765 непроизвольные двигательные функции [441, 442]. Для диагностики структур организма используется следующий минимальный перечень кодов МКФ: s110 структура головного мозга, s320 структура рта, s330 структура глотки, s340 структура гортани, s410 структура сердечно-сосудистой системы, s430 структура дыхательной системы, s710 структуры головы и области шеи, s720 структура области плеча, s730 структура верхней конечности, s740 структура таза, s750 структура нижней конечности, s760 структура туловища, s810 структура кожи [441, 443].

- Рекомендуется для диагностики нарушений функции, структур, ограничения деятельности и ограничения участия, личностных факторов и факторов среды пациентов с ИИ специалистами мультидисциплинарных реабилитационных команд использовать стандартизованные и валидные методы диагностики, а также инструменты оценки, предусмотренные МКФ [349, 432, 433, 447].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется при высокой вероятности аспирации пациентам с инсультом проводить инструментальную оценку ее наличия и уточнения физиологических причин дисфагии при выборе лечебного подхода [177, 179, 180, 447, 457, 463].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется регулярно проводить осмотр кожных покровов пациента с ИИ с объективной оценкой риска развития пролежней с использованием валидизированных шкал [286, 444, 445].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В острейшем и остром периоде инсульта рекомендуется применять все меры по профилактике повреждения кожи и пролежней. Это включает в себя минимизацию трения и уменьшение давления на поверхность кожи за счет правильного позиционирования в постели или кресле с использование специальных матрасов, подушек, валиков и столиков, создающих опору.

Рекомендуется включение в индивидуальный план реабилитации аэробных низкоинтенсивных циклических упражнений пациентам с ишемическим инсультом для увеличения толерантности к нагрузкам, улучшения состояние сердечно-сосудистой системы и снижения риска повторного церебрального инсульта [411, 466].

- Рекомендуется включение в индивидуальный план реабилитации аэробных низкоинтенсивных циклических упражнений пациентам с ишемическим инсультом для увеличения толерантности к нагрузкам, улучшения состояние сердечно-сосудистой системы и снижения риска повторного церебрального инсульта [411, 466].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется нутритивная поддержка пациентам после инсульта при имеющейся потребности в повышении калорийности питания для улучшения восстановительных процессов и снижения риска летальных исходов [179, 426].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Недостаточное питание приводит к активизации катаболических процессов и ухудшает течение инсульта, является предиктором плохого функционального восстановления и высокой смертности. Определение потребности в калорийности питания проводится на основании ориентировочного расчета 30 ккал/кг массы тела. Используют сбалансированные питательные смеси при зондовом питании, или общий больничный стол с суточным калоражем около 2000 ккал.

- Рекомендуется при нарушении функции мочеиспускания у пациентов с инсультом проведение оценки типа дисфункции мочевого пузыря, и на этой основе формирование индивидуальной программы восстановления, включающей побуждение пациента к регулярному опорожнению мочевого пузыря, упражнения для мышц тазового дна, периодическую катетеризацию, антихолинергическое лечение и модификацию образа жизни [399, 405, 420].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется, чтобы все пациенты с инсультом были обследованы на коммуникативные расстройства, которые включают афазию, дизартрию и речевую апраксию, и получали речевую и языковую терапию, индивидуально подобранную в соответствии с их потребностями [395, 399, 406, 447].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проведение речевой терапии пациентам с ишемическим инсультом при наличии синдрома дизартрии и/или афазии с целью уменьшения речевых и когнитивных нарушений [395, 412, 413, 415].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Цели реабилитации в стационаре лечения заключаются в том, чтобы ускорить восстановление когнитивных и коммуникативных функций, выделить положительные компенсационные стратегии, обучить и проконсультировать пациентов и лиц, осуществляющих уход, относительно когнитивных и коммуникативных нарушений и их последствий. Такие нарушения относятся к числу сложных дефицитов и требуют мультидисциплинарного подхода к лечению; для таких нарушений не существует оптимальных методов лечения: терапия состоит из комбинации переобучения и компенсационных методов лечения.

- Рекомендуется своевременная оценка врачом ФРМ потребности в технических средствах реабилитации, таких как трость, костыли или инвалидное кресло-коляска, для обеспечения эффективной мобильности и безопасности пациентов после ИИ [402, 403, 438, 439].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проведение тренировок по улучшению персональных навыков повседневной активности, в зависимости от индивидуальных потребностей и с учетом функционального дефицита всем пациентам, перенесшим инсульт, с целью уменьшения зависимости и расширения повседневной активности [407].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: При отсутствии возможности организации специальной эргозоны для проведения таких тренировок рекомендуется включение элементов эрготерапии в комплексы лечебной гимнастики и терапии ограничением движения. Тренировки могут начинаться уже в остром периоде инсульта (в зависимости от состояния пациента).