2.4.1 Нейровизуализация головного мозга

- Рекомендуется всем пациентам с признаками ОНМК в экстренном порядке проведение бесконтрастной КТ головного мозга или МРТ головного мозга, получение результатов исследования (заключения) в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар для дифференциальной диагностики формы ОНМК с целью определения тактики лечения [12, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Уменьшение интервала времени с момента поступления в стационар до начала нейровизуализационного исследования головного мозга может способствовать сокращению времени до начала терапии и, соответственно, лучшему клиническому исходу заболевания. Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления является надежным и быстрым способом для исключения острого внутричерепного кровоизлияния, как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии и/или тромбэкстракции в первые часы инсульта. Подострые и хронические внутричерепные кровоизлияния, а также очаги ишемии в стволе головного мозга более точно, по сравнению с КТ, диагностируются методом МРТ, в частности, с помощью T1- и T2*-взвешенных изображений.

КТ является высокоспецифичным методом ранней диагностики ишемического повреждения головного мозга. В большинстве случаев КТ без контраста позволяет получить необходимую информацию для принятия решения о выборе тактики в острейшем периоде.

МРТ актуальна в диагностике инсультов в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарных и небольших корковых очагов.

При применении этих методов решаются следующие диагностические задачи [12, 13, 14, 60, 62, 63, 64].

1. Выявление томографических признаков, указывающих на ранние (косвенные) признаки ишемического поражения.

2. Выявление томографических признаков, исключающих ишемический характер очагового поражения вещества головного мозга (контузия, новообразование, абсцесс и пр.).

3. Выявление внутричерепных кровоизлияний и связанных с ними осложнений.

- Рекомендуется использовать дополнительную модальность - диффузионно-взвешенное изображение (ДВИ b 500/b 1000) для раннего выявления признаков ишемического поражения вещества головного мозга при проведении МРТ головного мозга [12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Изменения на МРТ головного мозга в режиме ДВИ, характерные для цитотоксического отека, появляются спустя 2 - 4 часа после развития критического снижения церебральной гемоперфузии и сохраняются в течение 5 - 7 суток, после чего на их месте формируется область необратимого поражения мозга, обусловленная разрушением вещества головного мозга. ДВИ МРТ, в отличие от других модальностей МРТ или КТ, позволяет надежно диагностировать формирование повторного инфаркта мозга на фоне ишемических изменений, состоявшихся ранее. Использование градиентных T2*-взвешенных изображений МРТ позволяет выявлять как острые (на высокопольных томографах), так и перенесенные ранее внутримозговые кровоизлияния, обнаружение которых связано с парамагнитными свойствами продуктов распада крови - деоксигемоглобина и гемосидерина [12, 60, 62, 63, 64].

Выявление участков отложения гемосидерина в тканях мозга ретроспективно подтверждает факт перенесенного нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу, в т.ч. субклинические с небольшим объемом поражения вещества мозга [60, 62, 63, 64]. У 20 - 25% пациентов с диагнозом направления ТИА обнаруживается острое ишемическое повреждение по данным ДВИ. Тем не менее, с экономической точки зрения, рутинное использование ДВИ-МРТ у всех пациентов в остром периоде ИИ нецелесообразно, требуются дополнительные исследования для выявления показаний для включения ДВИ-МРТ модальности в программу обследования пациента с ИИ/ТИА.

Расширение диагностического поиска с получением КТ или МРТ перфузионно взвешенного изображения (ПВИ), при наличии показаний, не должно сопровождаться задержкой процедуры внутривенного тромболизиса (в/в введения алтеплазы**). РКИ по изучению результатов в/в введения алтеплазы** у пациентов с ИИ и выявленными на МРТ ВММК не проводились, в связи с чем отсутствуют данные об эффективности тромболитической терапии при ВММК. Два метаанализа, в которых изучался риск симптомного внутримозгового кровоизлияния (сВМК) после внутривенного введения алтеплазы** при наличии ВММК, показали, что возникновение сВМК чаще наблюдается у тех пациентов, у которых при первичном обследовании были выявлены признаки ВММК.

- Рекомендуется всем пациентам с верфицированным диагнозом ИИ выполненить определение патогенетического варианта ишемического инсульта по критериям TOAST с целью оптимизации тактики лечения и вторичной профилактики острых сосудистых событий [45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендуется использовать в качестве критерия для отказа от реперфузионной терапии объем и наличие ранних косвенных признаков церебральной ишемии по данным КТ или МРТ головного мозга при отсутствии других противопоказаний у пациентов [65, 66, 67].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В исследовании rtPA, проведенном Национальным институтом неврологических расстройств (National Institute of Neurological Disorders, NINDS), показано отсутствие влияния ряда нейровизуализационных признаков на нативной КТ при поступлении пациента в стационар на выраженность терапевтического эффекта алтеплазы**:

- ранние ишемические изменения (утрата четкой границы между серым/белым веществом, гиподенсивность или компрессия ликворных пространств),

- балл по шкале ASPECTS (Приложение Г9) для оценки ранних КТ изменений при инсульте, а также выраженность лейкоареоза [53].

В исследованиях ECASS II и IST-3 не было выявлено связи с исходными показателями ASPECTS [65, 67]. Пациенты с гиподенсивностью более одной трети бассейна средней мозговой артерии (СМА) на исходной КТ были исключены из исследований ECASS I и ECASS II, но не из исследований NINDS rtPA и IST-3.

- Не рекомендуется использовать признак повышенной плотности СМА по данным КТ головного мозга, как критерий для отказа от в/в введения алтеплазы** при отсутствии противопоказаний к системному тромболизису [65, 69, 70].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: РКИ, в которых изучалось в/в введение алтеплазы** при ИИ, показали отсутствие статистически значимой взаимосвязи между обнаружением повышенной плотности СМА по данным исходной КТ и последующими клиническими исходами ОНМК после тромболитической терапии. Через 3 - 6 мес от дебюта ОНМК степень функциональной независимости/инвалидизации после ТЛТ у пациентов с выявленным симптомом гиперплотной СМА перед ТЛТ и без такового достоверно не различалась [65, 69, 70].

- Рекомендуется отбор пациентов для ТЛТ после выполнения МРТ головного мозга в режиме ДВИ с целью выявления "DWI/FLAIR" несоответствия (т.е. получение подтверждения очага ишемии на МРТ в режиме ДВИ и отсутствие признаков повреждения вещества головного мозга на МРТ в режиме FLAIR), если время появления симптомов ОНМК точно не установлено, но предположительно, не превышает нескольких часов [71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проводить повторную КТ головного мозга для уточнения объема инфаркта и наличия факта латеральной и/или аксиальной дислокации головного мозга пациентам при злокачественном инфаркте головного мозга на фоне острой закупорки проксимального сегмента СМА [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: в остром периоде инсульта при КТ-негативных данных, полученных в первые 8 часов заболевания у пациента с грубым гемипарезом и парезом взора, необходимо выполнение КТ головного мозга повторно, для прицельного поиска ранних косвенных признаков массивной полушарной ишемии: сдавление субарахноидальных пространств и повышение плотности сигнала от ствола СМА.

- Рекомендуется при выявлении при КТ головного мозга очага ишемии, занимающего более 50% бассейна СМА, повторять КТ головного мозга через 12 часов, через 24 часа, через 48 часов с целью своевременного выявления признаков развития отека и дислокации вещества головного мозга [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется при выявлении на КТ головного мозга аксиальной дислокации более 2 мм в первые 24 ч от начала заболевания или более 7 мм в первые 48 ч от начала заболевания трактовать течение инсульта как злокачественное [79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).