3.2 Хирургическое лечение

Декомпрессивная краниотомия - единственный метод хирургического лечения злокачественного ишемического инфаркта. Принятие решения о выполнении декомпрессивной краниотомии проводится мультидисциплинарной бригадой, включающей нейрохирурга, невролога, нейрореаниматолога.

- Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии у пациента со злокачественным инсультом в бассейне СМА при наличии показаний [548].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Декомпрессивная краниотомия показана при:

- уровне бодрствования по ШКГ 9 баллов и более;

- поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 часа инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта;

- молодом возрасте пациента (< 60 лет);

- изолированной ишемии бассейна СМА;

- срок инсульта не более 48 часов;

- отсутствии тяжелой соматической патологии;

- отсутствии геморрагической трансформации с формированием внутримозговых гематом с масс-эффектом.

Интраоперационно проводится внутривенное введение антибиотиков широкого спектра. Допустимо выполнение декомпрессивной краниотомии, если в процессе предоперационной подготовки нарушение бодрствования углубилось до 7 баллов по ШКГ. Если на этапе предоперационной подготовки развилось нарушение бодрствования до глубокой комы, проведение операции уже бесперспективно.

- Рекомендуется пациентам в возрасте моложе 60 лет с односторонним инфарктом бассейна средней мозговой артерии при ухудшении неврологической симптоматики в течение 48 ч, несмотря на медикаментозную терапию, выполнить декомпрессионную краниотомию со вскрытием твердой мозговой оболочки, поскольку это позволяет снизить смертность почти на 50% и улучшить результаты последующей реабилитации [326, 327].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Объединенный анализ 93 пациентов, включенных в исследования DECIMAL (decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarcts), DESTINY (decompressive surgeryf or the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery) и HAMLET (hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening edema trial) [326, 327], показал, что по сравнению с контрольной группой через год у пациентов в группе декомпрессионной хирургии было больше пациентов с баллом по модифицированной шкале Рэнкина (mRS, Приложение Г6) < 4 или < 3 и был более высокий процент выживших (NNTs 2, 4 и 2, соответственно). Не отмечалось положительной динамики у пациентов, перенесших хирургическое лечение в вегетативном состоянии (mRS 5). Систематический обзор 12 обсервационных ретроспективных исследований выявил в качестве плохого предрасполагающего фактора возраст старше 50 лет. Время хирургического вмешательства, сторона инфаркта, клинические признаки вклинения и вовлечение других сосудистых территорий не сильно ухудшают конечный результат.

- Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии и вентрикулостомии у пациента со злокачественным инфарктом мозжечка при наличии показаний [18, 59, 196].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Изолированная вентрикулостомия показана при:

- развитии острой окклюзионной гидроцефалии по данным КТ;

- уровне бодрствования по ШКГ 10 баллов;

- отсутствии клинических и КТ-признаков компрессии ствола головного мозга;

Декомпрессивная краниотомия задней черепной ямки в сочетании с вентрикулостомией показаны при:

- развитии признаков прямой компрессии ствола по данным КТ (часто в сочетании с острой окклюзионной гидроцефалии);

- уровне бодрствования по ШКГ менее 10 баллов;

- наличие клинических признаков компрессии ствола головного мозга;

- отсутствие ишемии ствола головного мозга.

Интраоперационно проводится внутривенное введение антибиотиков широкого спектра. Если на этапе предоперационной подготовки развилось нарушение бодрствования до атонической комы, проведение операции уже бесперспективно.