1.2.1 ТИА/Артериальный инсульт

Этиологические факторы и патогенез ТИА связаны, в основном, с тремя основными механизмами локальной церебральной ишемии: церебральной эмболией (гетерогенные источники эмболов), стеноокклюзирующими поражениями брахиоцефальных или интракраниальных артерий, которые приводят к локальным нарушениям гемодинамики при временной декомпенсации коллатерального кровотока. Регресс неврологической симптоматики связан с восстановлением МК (55 мл/100 г/мин) после обратимой локальной ишемии ткани мозга, которая развивается при снижении объемного кровотока до 19 мл/100 г/мин. При дальнейшем снижении МК ниже критического порога ишемии формируется инфаркт мозга, который определяется, преимущественно по данным МРТ головного мозга с использованием диффузионно-взвешенных изображений и градиентных T2*-взвешенных изображений. Длительность неврологической симптоматики более 30 мин увеличивает вероятность развития инфаркта мозга [10].

Этиология ишемического инсульта подробно представлена в разделе "Классификация церебрального ишемического инсульта".

Патогенез фокальной церебральной ишемии (в бассейне отдельных артерий вследствие тромбоза или эмболии) описывается классической триадой Вирхова: снижение скорости кровотока, повреждение сосудистой стенки и повышение свертываемости крови. Острая фокальная ишемия мозга вызывает определенную последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, способных привести к тканевым нарушениям, заканчивающимся гибелью клеток (инфарктом мозга). Характер изменений зависит от величины снижения мозгового кровотока, длительности этого снижения, а также от чувствительности вещества мозга к ишемии.

В норме объемный мозговой кровоток составляет 50 - 55 мл крови на 100 г вещества мозга в минуту. Умеренное снижение кровотока ( 40 мл/100 г/мин) сопровождается селективной экспрессией генов и изменением процессов синтеза белка. Более выраженное снижение кровотока (до 30 мл на 100 г/мин) сопровождается активацией анаэробного гликолиза и развитием лактатацидоза. При снижении объемного мозгового кровотока до 20 мл на 100 г/мин развивается глутаматная эксайтотоксичность и увеличивается содержание внутриклеточного кальция, что запускает механизмы структурного повреждения мембран и других внутриклеточных образований. При значительной ишемии (до 10 мл на 100 г/мин) происходит аноксическая деполяризация мембран, гибель клеток обычно наступает в течение 6 - 8 мин [11, 12, 13, 14].

При фокальной ишемии головного мозга степень снижения скорости мозгового кровотока различна (в центре очага - полное прекращение, по направлению к периферии скорость увеличивается до нормальной). Область вещества головного мозга, в которой кровоток снизился до величины менее 10 - 12 мл/100 г в минуту называется зоной "некроза"/"ядерная зона инфаркта". Изменения в мозговой ткани сопровождаются выраженным энергодефицитом, потерей ионного градиента, деполяризацией мембран с необратимым повреждением клеток (в виде разрушения мембраны клетки, митохондрий и деструкции ДНК). В большинстве случаев некроз в ядерной зоне инфаркта формируется в течение 5 минут после окклюзии артерии [11, 12, 13, 14]. Располагающееся вокруг ядерной зоны инфаркта вещество головного мозга, где величина МК составляет от 15 мл/100 г в минуту до 20 мл/100 г в минуту называется зоной "пенумбры" (ишемическая полутень - лат. paene- "почти" и umbra "тень"). В зоне "пенумбры" мозговая ткань функционально неактивна (недостаточно энергетического субстрата для адекватного функционирования), но жизнеспособна (сохранена структурная целостность нейронов и глиальных клеток). Зона ишемической полутени включает области, которые восстанавливаются самостоятельно ("доброкачественная олигемия") и участки, которые без успешной реперфузионной терапии, превращаются в инфаркт головного мозга. Ключевую роль в трансформации зоны "пенумбры" в очаг некроза играет длительность ишемии и степень снижения МК. Скорость необратимого повреждения мозговой ткани определяется также показателями кислородотранспортных свойств крови (анемия, нарушения оксигенации гемоглобина и его химических свойств), электролитного баланса, осмотического давления, температуры, содержания глюкозы и состоянием коллатерального кровотока [15, 16]. Принцип "время - мозг" (англ. Time is brain) отражает быстрый темп гибели клеток мозговой ткани под действием неблагоприятных факторов. Концепция ишемической полутени обосновывает необходимость экстренного оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения [11, 12, 13, 14].

При обширной зоне ишемии, занимающей не менее 50% бассейна кровоснабжения СМА, заболевание может сопровождаться выраженным отеком с масс-эффектом и внутричерепной гипертензией, смещением структур головного мозга с развитием височно-тенториального вклинения. Причиной большинства таких инсультов является кардиоэмболическая или тромботическая окклюзия внутренней сонной артерии или М1 СМА. Такое осложненное течение инсульта является злокачественным и встречается у 36 - 78% пациентов с массивным полушарным ишемическим инсультом [18, 19]. Отек головного мозга с выраженным масс-эффектом и неврологическим ухудшением может развиваться как в течение 24 - 36 часов с момента дебюта инсульта, так и более постепенно (в течение нескольких дней - недели) [4, 20]. Каскад местных воспалительных реакций с участием иммунных клеток и провоспалительных цитокинов ведет к значительному повреждению мозга, нарушению гематоэнцефалического барьера и определяет запуск вазогенного компонента церебрального отека. У 25% пациентов со злокачественным инсультом отек мозга начинается уже в первые сутки заболевания [21, 22]. У пациентов со злокачественным инсультом летальность достигает 78% (при проведении только медикаментозного лечения) [4].