3.1.4 Антикоагулянтная терапия

Для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения пациенты с высоким риском эмболии сердечного происхождения должны получать антикоагулянтную терапию. Вместе с тем пациенты, перенесшие церебральный инсульт, обладают особым риском развития геморрагических осложнений при проведении ранней антитромботической терапии. Поэтому, перед началом антикоагулянтной терапии необходимо оценить соотношение польза/риск осложнений с учетом наличия доказанных кардиальных источников церебральной эмболии, риска ранней повторной эмболии и риска геморрагических осложнений. При оценке индивидуального риска кровотечения необходимо также учитывать, что прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa реже вызывают внутричерепные и ЖКТ кровотечения по сравнению с варфарином** [289].

- Не рекомендуется назначение антикоагулянтов в качестве сопутствующей терапии в течение 24 часов после проведения внутривенного тромболизиса [59, 60, 61, 62, 63, 193, 210].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В большинстве случаев при отсутствии противопоказаний к терапии антикоагулянтами терапевтическая эффективность ингибиторов агрегации тромбоцитов для профилактики ИИ/ТИА при ФП сомнительна [290].

- Не рекомендуется ранняя антикоагулянтная терапия состояний, не связанных с цереброваскулярной патологией, у пациентов с инсультом средней тяжести вследствие высокого риска развития тяжелых внутричерепных геморрагических осложнений [59, 60, 61, 210].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется применение в качестве препаратов первого ряда прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa пациентам любого возраста с неклапанной ФП, перенесшим ИИ для вторичной профилактики ИИ/ТИА, имеющей преимущество перед монотерапией ацетилсалициловой кислотой** или антагонистами витамина K [291, 292, 293].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: У прямых ингибиторов тромбина и прямых ингибиторов фактора Xa меньшие риск церебральных кровотечений, чем при терапии варфарином**. Используются стандартизированные дозы: для дабигатрана этексилата** - 150 или 110 мг 2; раза в сутки, для апиксабана** - 5 или 2,5 мг 2 раза в сутки, для ривароксабана** - 20/15 мг в сутки. Исследование МНО не требуется. Ривароксабан** должен приниматься с пищей для улучшения биодоступности. Апиксабан** и ривароксабан** могут быть измельчены и вводиться через зонд. При оценке безопасности, на фоне приема апиксабана** отмечено достоверно меньшее число больших кровотечений. Эффективность и безопасность апиксабана** не зависели от возраста пациентов и от степени снижения функции почек [294].

- Рекомендуется пациентам любого возраста, перенесшим кардиоэмболический ИИ при наличии ревматического митрального стеноза независимо от наличия ФП и размера левого предсердия, протезированными клапанами, тромбозом левых отделов сердца даже при синусовом ритме - длительная терапия препаратами антагонистами витамина K, прямыми ингибиторами тромбина и прямыми ингибиторами фактора Xa (препаратом выбора является варфарин**) с целью вторичной профилактики ИИ и системных эмболий [295, 296, 518].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Важнейшим условием успешности терапии варфарином** является достижение целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО) -- 2,0 при возможном диапазоне (2,0 - 3,0). У пациентов с протезированными клапанами сердца МНО поддерживается на уровне 3,0 (2,5 - 3,5). При применении антагонистов витамина K (варфарин**), может отмечаться высокая вариабельность МНО у пациета, обусловленная взаимодействием с пищей и лекарствами, в связи с этим необходим регулярный лабораторный контроль за МНО. При наличии противопоказаний к антикоагулянтам могут быть назначены ингибиторы агрегации тромбоцитов - ацетилсалициловая кислота**, клопидогрел**, а также дипиридамола медленного высвобождения в сочетании с ацетилсалициловой кислотой** [297].