3.1 Консервативное лечение

В настоящее время рекомендуется следующий алгоритм лечения ХВДП [5, 9, 10, 12]:

- Шаг 1 - иммуноглобулин человека нормальный** (ВВИГ**) или #преднизолон** (per os)) [42, 43];

- Шаг 2 - иммуноглобулин человека нормальный** (ВВИГ**) и #преднизолон** (per os), если монотерапия одним из препаратов не имеет адекватной эффективности. Кортикостероиды системного действия также можно вводить внутривенно при каждой процедуре введения иммуноглобулина человека нормального** (ВВИГ**) (#метилпреднизолон** 15 - 20 мг/кг/сут);

- Шаг 3 - Плазмаферез, если два предыдущих подхода неэффективны.

В нескольких больших контролируемых исследованиях показано, что применение иммуноглобулина человека нормального** (ВВИГ**), кортикостероидов системного действия или плазмафереза при ХВДП одинаково эффективно у 50 - 70% пациентов при использовании одного из трех видов лечения. При этом почти 50% пациентов, которые не ответили на один из этих видов лечения, хорошо реагировали на другой вид терапии, что приводило к тому, что в результате до 80% пациентов имели значимое улучшение [21255,9]. Дети с ХВДП чаще, чем взрослые отвечают на терапию иммуноглобулином человека нормальным** (ВВИГ**), кортикостероидами системного действия, плазмаферезом [8, 21].

При неэффективности шагов 1 - 3 пациентам с ХВДП назначается иммуносупрессорная/иммуномодулирующая терапия.

- Рекомендована в качестве первой линии терапии детям с ХВДП курсовая внутривенная иммунотерапия с применением препарата иммуноглобулин человека нормальный** с содержанием IgG > 95% при отсутствии противопоказаний [1, 10, 11, 22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Стандартной считается доза 0,4 г/кг/сут (суммарная доза 2 г/кг), вводимая ежедневно в течение 5 дней. В последующем рекомендуется повторное внутривенное введение иммуноглобулинов каждые 3 - 4 недели в течение 6 месяцев. Разделение общей курсовой дозы на 5 дней не является обязательным условием. Имеются сообщения о безопасном введении препарата в суммарной дозе 2 г/кг за 2 или 3 дня. При проведении терапии иммуноглобулином человека нормальным** (ВВИГ**) у детей с ХВДП следует рассматривать приоритетность использования 10% раствора иммуноглобулина, так как высокая концентрация позволяет снизить нагрузку объемом и сокращает продолжительность инфузий, что особенно важно в детском возрасте. Позволяет в большинстве случаев быстро добиваться ремиссии заболевания и сохранять высокое качество жизни ребенка.

- Рекомендована длительная терапия высокими дозами пероральных кортикостероидов системного действия (КСТ) в качестве альтернативы иммуноглобулину человека нормальному** (ВВИГ**) или в комбинации с ними при неэффективности монотерапии [1, 9, 10, 11, 12, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Существуют две наиболее распространенные схемы лечения кортикостероидами системного действия: 1) #преднизолон** 2 мг/кг/сут на 4 - 6 недель с последующим снижением дозы в течение 4 - 6 недель до поддерживающей дозы; 2) #преднизолон** 1 мг/кг/сут на 4 - 6 недель с последующим постепенным снижением в течение 3 - 6 месяцев. Некоторые авторы рекомендуют перед началом перорального приема #преднизолона** проводить краткий курс пульс-терапии #метилпреднизолоном** по 15 - 20 мг/кг/сут в течение 3 дней. При КСТ, по сравнению с иммуноглобулином человека нормальным** (ВВИГ**) чаще возникают побочные эффекты, поэтому обязательным условием является профилактика и мониторирование развития возможных побочных эффектов. При назначении КСТ важно соблюдение диеты с резким ограничением потребления углеводов, употребление пищи с повышенным содержанием кальция.

- Если монотерапия одним из этих методов иммуноглобулином человека нормальным** (ВВИГ**) или #преднизолон**) не обеспечивает адекватной эффективности, рекомендуется сочетанное применение иммуноглобулина человека нормального** (ВВИГ**) и препарата группы кортикостероиды системного действия per os [1, 5, 9, 10, 11, 12, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: к терапии иммуноглобулином человека нормальным** добавляется #преднизолон** в таблетках (по общепринятым для ХВДП схемам: 1) #преднизолон** 2 мг/кг/сут на 4 - 6 недель с последующим снижением дозы в течение 4 - 6 недель до поддерживающей дозы или 2) #преднизолон** 1 мг/кг/сут на 4 - 6 недели недель с последующим постепенным снижением в течение 3 - 6 месяцев, подробнее см. выше), или наоборот, к #преднизолону** (схемы см. выше) добавляется иммуноглобулин человека нормальный**. При сочетанном лечении комбинируют иммуноглобулин человека нормальный** с внутривенным введением #метилпреднизолона** по 15 - 20 мг/кг массы тела в сутки.

- Рекомендовано проведение плазмафереза при отсутствии эффективности монотерапии иммуноглобулином человека нормальным** или КСТ либо комбинированной терапии иммуноглобулином человека нормальным** и КСТ [1, 5, 9, 10, 11, 12, 23, 25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: плазмаферез является инвазивным и относительно затратным по времени методом лечения, при котором всегда есть риск развития нежелательных осложнений, что сводит его использование у детей с ХВДП к случаям с наличием жизненных показаний. Применяется следующая схема плазмафереза: 1) 3 процедуры с частотой один раз в неделю; 2) курс из 3 - 5 сеансов с интервалами 1 - 2 дня в течение 10 - 14 дней. Последующие процедуры плазмафереза проводятся с интервалом 2 - 4 недели в течение 1 года.

- Иммуносупрессивное или иммуномодулирующее лечение препаратами группы иммунодепрессанты, ингибиторы кальциневрина (#циклоспорин**), другие иммунодепрессанты (#азатиоприн**), а также группы антиметаболиты, аналоги фолиевой кислоты (#метотрексат**) рекомендуется в качестве терапии второй линии при ХВДП [5, 9, 23, 26, 27, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: у детей с ХВДП среди иммуносупрессоров второй линии терапии в основном назначаются #азатиоприн**, #циклоспорин** и #метотрексат**.

Доза #азатиоприна** обычно колеблется от 1 мг/кг/сут до 2 - 3 мг/кг/сут перорально, но может достигать 50 - 150 мг/сут у подростков, #азатиоприн** назначают в начальной дозе 1 мг/кг перорально в один или два приема, с последующим увеличением дозы на 0,5 мг/кг каждые 4 недели до достижения максимальной дозы в 2,5 мг/кг/сут. Продолжительность приема - до 3 и более лет.

Значительно реже используют #циклоспорин** перорально с целевой терапевтической концентрацией в крови 150 нг/мл, чаще всего в комбинации с иммуноглобулином человека нормальным** и препаратом группы кортикостероиды системного действия.

Крупных исследований по оптимальному режиму дозирования #метотрексата** у детей с ХВДП не проводилось, имеются сообщения об эффективности данного препарата в дозах 10 - 20 мг/кг еженедельно [1, 9, 10, 11, 12, 28].

- При рефрактерном течении ХВДП рекомендовано рассмотреть назначение #ритуксимаба** с терапевтической целью [29, 45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: #ритуксимаб** в рутинной практике в настоящее время широко не применяется, однако, по данным различных авторов, препарат продемонстрировал клиническую эффективность при ХВДП. Применялись разовые дозы на инфузию 375 мг/м² до достижения общей дозы 1500 мг/м² [49]. В настоящее время продолжаются клинические исследования по оценке эффективности и безопасности в узких группах пациентов детского возраста с рефрактерным течением ХВДП.

- Рекомендуется проведение консультации врача по лечебной физкультуре с целью решения вопроса о назначении лечебной физкультуры (ЛФК), медицинского массажа [1, 9, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проведение консультации врача-физиотерапевта с целью решения вопроса о назначении физиотерапевтического лечения [1, 9, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендована терапия препаратами кальция (кальция глюконат**, кальция карбонат), витамина D (колекальциферол**), при необходимости - бифосфонатами при остеопорозе, вызванном длительной терапией кортикостероидами системного действия [14, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: терапия проводится в соответствии с рекомендациями по лечению остеопороза. Могут применяться комбинированные препараты (например, кальция карбонат + колекальциферол).