Приложение N 1. Протокол об административном правонарушении

ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000

ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

"__" __________ 200_ г. __ час. __ мин. __________________________

(место составления)

Я, _______________________________________________________________

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы

лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия имя отчество

__________________________________________________________________

(дата и место рождения)

проживающий(ая) _______________________ тел. _____________________

работающий(ая) ________________________ тел. _____________________

(наименование и адрес

организации)

Сведения о транспортном средстве:

_____________________________________ принадлежит ________________

(марка, гос. рег. знак)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, организация, адрес)

состоит на учете _________________________________________________

на _________________ "__" __________ 200_ г. в "__" час. "__" мин.

(место нарушения)

совершил(а) нарушение ____________________________________________

(существо нарушения,

__________________________________________________________________

пункт нормативного правового акта, при применении спец. тех.

__________________________________________________________________

средств указывается их наименование, номер)

__________________________________________________________________

ответственность за которое предусмотрена ст. _____ Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях.

Свидетели:

1. Фамилия _____________ Имя ______________ Отчество _____________

адрес места жительства ________________________________________

2. Фамилия _____________ Имя ______________ Отчество _____________

адрес места жительства ________________________________________

Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К протоколу прилагается __________________________________________

Временное разрешение на право управления транспортными средствами

____________________ получил(а) __________________________________

(серия, номер) (подпись лица, привлекаемого к

административной ответственности)

Место и время рассмотрения административного правонарушения ______

__________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен(а), права и обязанности, предусмотренные

ст. 25.1 КоАП РФ, мне разъяснены. Копию протокола получил(а)

__________________________________________________________________

Протокол прошу направить для рассмотрения по месту жительства,

учета транспортного средства

__________________________________________________________________

(республика, город, район)

Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении

__________________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол ______________________________