3.1 Консервативное лечение

- Рекомендовано назначение системных форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) пациентам с ОСО для купирования болевого синдрома и/или лихорадочной реакции [4, 5, 12, 35, 45, 46, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: НПВП при ОСО используются разово при наличии у пациента жалоб на боль в ухе, либо повышения температуры тела выше 38,5 °C (у пациентов с фебрильными судорогами в анамнезе необходимо использование препаратов, обладающий жаропонижающим действием (производные пропионовой кислоты, код АТХ: M01AE, и и анилидыкод АТХ: N02BE), при температуре тела 38,0 °C). При необходимости повторного применения препаратов кратность и интервал между приемами должен соответствовать инструкции препарата.

У детей с ОС в возрасте до 6 лет с целью аналгезии и купирования лихорадочной реакции возможно использование только двух препаратов - парацетамола** (код АТХ: N02BE01) до 60 мг/кг/сутки (10 - 15 мг/кг/прием) или ибупрофена** (код АТХ: M01AE01) до 30 мг/кг/сутки (8 - 10 мг/кг/прием).

Для клинического применения удобна классификация, согласно которой НПВП подразделяют на лекарственные средства (ЛС) с различной степенью выраженности анальгетического и противовоспалительного действия:

- ЛС с сильным анальгетическим и слабо выраженным противовоспалительным действием (метамизол натрия, парацетамол**, ацетилсалициловая кислота** в дозе до 4 г/сут);

- ЛС с анальгетическим и умеренно выраженным противовоспалительным эффектом (производные пропионовой кислоты и фенаматы);

- ЛС с сильным анальгетическим и выраженным противовоспалительным свойством (пиразолоны, производные уксусной кислоты, оксикамы, ацетилсалициловая кислота** в суточной дозе 4 г и более и другие).

При лечении болевого синдрома при ОСО более широко используются ЛС с преобладающим анальгетическим эффектом [12, 50].

У пациентов взрослого возраста возможно применение препаратов кетопрофена** (код АТХ: M01AE03). Определенные фармакологические преимущества имеют препараты кетопрофена** с действующим веществом в виде кетопрофена лизиновой соли. [55 - 57].

Для уменьшения боли и воспаления при невозможности применения НПВП могут быть использованы многокомпонентные гомеопатические препараты с доказанным модулирующим действием на медиаторы воспаления без подавления ЦОГ2, зарегистрированные на территории РФ [39 - 41, 47, 48].

- Рекомендовано проведение местной анальгезирующей терапии пациентам с ОСО при отсутствии перфорации барабанной перепонки с целью купирования/уменьшения выраженности оталгии [4 - 6, 9, 12, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: С целью местной анальгезирующей терапии целесообразно использовать лидокаин + феназон в форме выпуска ушные капли (код АТХ: S02DA30).

- Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний с целью этиотропного лечения [4, 5, 12, 13 - 18, 33, 36 - 38, 45, 46, 49, 50, 65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательности - 5)

Комментарии: назначение системной антибактериальной терапии необходимо при клинических признаках ОСО у детей младше двух лет, при наличии убедительных признаков гнойной формы ОСО, при рецидивирующем течении ОСО, при сохранении клинических признаков заболевания в течение 72 часов, пациентам с сопутствующей патологией, обуславливающей более высокий риск неблагоприятного течения заболевания. Также целесообразно рассмотрение вопроса о назначении системной антибактериальной терапии пациентам, не имеющим возможность проведения контрольного осмотра оториноларингологом в течение 2 - 3 дней от момента первичного осмотра (таблица 3).

Таблица 3. Показания к системной антибактериальной терапии при ОСО у детей

- Рекомендовано использовать амоксициллин** (Код АТХ: J01CA04) в качестве препарата первой линии системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [4, 5, 12, 13 - 18, 33, 36 - 38, 45, 46, 49, 50, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Врач должен назначить амоксициллин** при ОСО, если пациент не принимал его в предшествующие 30 суток, если отсутствует гнойный конъюнктивит, а в анамнезе отсутствуют данные о непереносимости аминопенициллинов в прошлом.

Необходимо учитывать территориальную резистентность ведущих возбудителей. При высоком риске наличия у пациента штамма пневмококка с повышенной устойчивостью к антибиотикам, рекомендуется использовать повышенные дозировки амоксициллина** (Код АТХ: J01CA04) 80 - 90 мг/кг/сутки у детей и 1000 мг 3 раза в сутки у взрослых. Однако в большинстве регионов РФ целесообразно назначение амоксициллина** в "стандартной" дозировке: 500 - 1000 мг 3 раза в сутки у взрослых и детей с массой более 40 кг и из расчета 45 - 60 мг/кг/сутки у детей.

- Рекомендовано использовать комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами беталактамаз или цефалоспорины 3-его поколения в качестве препаратов второй линии системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [4, 5, 12, 13 - 18, 33, 36 - 38, 45, 46, 49, 50, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Рекомендовано у пациентов с ОСО при отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней сменить амоксициллин** (Код АТХ: J01CA04) на препараты амоксициллин + [клавулановая кислота]** (Код АТХ: J01CR02) или цефиксим (Код АТХ: J01DD08) с целью воздействия на -лактамазопродуцирующие штаммы гемофильной палочки и моракселлы.

При тяжелом течении ОСО у стационарных пациентов предпочтителен внутримышечный и внутривенный пути введения антибиотиков, целесообразно назначение парентеральных цефалоспоринов 3-его поколения: цефотаксима** (Код АТХ: J01DD01) или цефтриаксона** (Код АТХ: J01DD04). При условии внутривенного введения возможно использование Амоксициллин + Клавулановая кислота** (Код АТХ:J01CR02).

При наличии в анамнезе у пациента непереносимости пенициллинов в качестве препаратов выбора целесообразно использовать препараты цефалоспоринов 3-его поколения: для амбулаторной практики - цефиксим (Код АТХ: J01DD08), для пациентов стационара при необходимости парентерального введения - цефотаксима** (Код АТХ: J01DD01) или цефтриаксона** (Код АТХ: J01DD04).

В настоящее время, в связи с нарастающей резистентностью основных патогенов, вызывающих гнойные воспаления ЛОР органов, к антибактериальным препаратам, рекомендовано увеличение разовой и суточной дозы введения антибиотиков при ОСО у взрослых и детей. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром среднем отите представлены в таблице 4.

Таблица 4. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОСО

Более быстрое создание и поддержание в организме стабильной и высокой терапевтической концентрации препарата, является залогом профилактики развития антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Использование лекарственных форм антибиотиков с более высокой биодоступностью, создающей высокие концентрации в очаге инфекции, в частности, диспергируемые таблетки, не только увеличивает эффективность терапии, но и снижает риск развития антибиотикорезистентности и частоту побочных эффектов (остаточные концентрации клавулановой кислоты и др.) На необходимость их применения обращают внимания эксперты ВОЗ, международной организации Unicef, Евразийских клинических рекомендаций и др. [49, 50].

В ряде случаев по характеру течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя и подобрать оптимальный антибактериальный препарат [1, 2, 3, 5, 48].

- S. pneumoniae, если имеется нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация.

- Пенициллинорезистентный S. pneumoniae, если предшествующее лечение проводилось аминопенициллинами (Бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины; код АТХ: J01C), макролидами, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез РОСО.

- Менее вероятно присутствие S. pneumoniae, если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина**.

- H. influenzae, если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита.

- -лактамазообразующий H. influenzae или M. catarrhalis: если проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином**; у ребенка, часто болеющего или посещающего детский сад.

- Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами 3-его поколения.

- Streptococcus pyogenes, если заболевание развивается стремительно с лихорадкой, спонтанной перфорацией барабанной перепонки, отореей, с симптомами со стороны верхних или нижних дыхательных путей.

- Рекомендовано использовать антибактериальные препараты АТХ-группы макролиды в качестве препаратов третей линии системной антибактериальной терапии детям с ОСО при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [4, 5, 12, 17, 49, 50]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: макролиды - не являются препаратами первого выбора в связи с высоким уровнем устойчивости S. pneumoniae (более 40%) и отсутствием выраженной активности в отношении H. influenzae.

Назначение макролидов возможно только при непереносимости бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ J01C, J01D) (IgE - опосредованные реакции). Роль макролидов в лечении пневмококковых инфекций в последние годы снизилась в связи с ростом резистентности пневмококка особенно к 14-ти и 15-ти членным макролидам. По данным российского многоцентрового исследования по определению чувствительности пневмококка, проведенного в 2010 - 2018 гг., частота нечувствительности к различным макролидам и линкозамидам варьировала в пределах от 30 - 40% (для 14-ти и 15-ти членных) до 15% (для 16-ти членных макролидов) [49].

- Рекомендовано пациентам с ЗОСО и РОСО начинать лечение с перорального приема препаратов амоксициллин + [клавулановая кислота]** (Код АТХ:J01CR02) или цефиксима (Код АТХ: J01DD08) [12, 18, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Предпочтение надо отдавать пероральным формам антибиотиков. Необходимо помнить, что у пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина** или амоксициллина** высока вероятность выделения микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы. Маленьким детям с целью адекватной коррекции дозировки, антибактериальные препараты назначают в виде суспензии или диспергируемых таблеток. Парентеральный (внутримышечный путь введения) возможен в случае высокого риска развития осложнений.

- Рекомендована стандартная длительность курса антибиотикотерапии (7 - 10 дней) пациентам при ОСО [4, 5, 12, 13 - 19, 33, 36 - 38, 45, 46, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме - не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.

Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы: неадекватная дозировка антибиотиков, недостаточная всасываемость, плохая комплаентность, низкая концентрация препарата в очаге воспаления.

- Не рекомендованы для лечения ОСО антибиотики из групп тетрациклинов, линкозамидов, аминогликозидов и комбинированные препараты сульфаниламидов и триметоприма, включая производные (ко-тримоксазол)** (Код АТХ J01EE01) [17, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniae и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона у ко-тримоксазола** (Код АТХ J01EE01) и ототоксичность у гентамицина** (Код АТХ J01GB03).

- Рекомендовано пациентам с ОСО в постперфоративной стадии продолжить проведение системной антибактериальной терапии [4, 5, 12, 13 - 18, 33, 36 - 38, 45, 46, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано применение транстимпанально ушных капель на основе рифамицина** (Код АТХ S02AA12) и фторхинолонов в комплексной терапии в постперфоративной стадии ОСО [4, 5, 6, 9, 17, 72]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательности - 3)

Комментарии: Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно меняет картину клинического течения острого среднего отита и требует соответствующей перестройки лечебной тактики. Осмотические активные ушные капли, содержащие аминогликозид, спиртосодержащие капли не должны применяться из-за возможного ототоксического эффекта.

- Рекомендовано назначение назальных форм противоконгестивных средств - альфа-адреномиметиков (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) пациентам с ОСО во всех стадиях с целью разгрузочной терапии (для снятия назальной обструкции и восстановления функции слуховой трубы, как основной причины развития ОСО) [11, 29, 30]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: назальные формы нафазолина (Код АТХ: R01AA08) обладают выраженным токсическим действием и не должны применяться в оториноларингологической практике. Использование нафазолина - главная причина отравлений деконгестантами у детей [59]. У детей 0 - 6 лет применяют фенилэфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01 - 0,025%, ксилометазолин** (код АТХ: R01AB06) 0,05% (с 2 лет).

Назальные формы противоконгестивных средств - альфа-адреномиметики (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) должны применяться в лечении пациентов с ОСО, но строго по назначению и под контролем врача. Использование их необходимо ограничить 5 - 7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и системных нежелательных эффектов [59].

- Рекомендовано назначение элиминационно-ирригационной терапии всем пациентам детского возраста с ОСО с целью туалета полости носа [31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: орошение полости носа 1 - 2 раза в день изотоническимстерильным раствором морской воды (код АТХ: R01AX10) позволяет уменьшить выраженность назальных симптомов и создать оптимальные условия для последующего топического применения лекарственных препаратов. У детей дошкольного возраста рекомендуется воздержаться от промывания полости носа большими объемами растворов по причине высокого риска развития средних отитов, как следствия данных процедур.

- Рекомендуется назначение отхаркивающих муколитических препаратов (код АТХ: R05CB) пациентам с ОСО, как компонента разгрузочной терапии с целью улучшения мукоцилиарного трнспорта [22, 23, 26, 28, 50, 53, 54, 58 - 60, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в терапии ОСО важной задачей является улучшение мукоцилиарного очищения барабанной полости и дренажной функции слуховой трубы. Нарушение работы мерцательного эпителия верхних дыхательных путей и уха при респираторных заболеваниях затрудняет эвакуацию патологического экссудата из барабанной полости. Применение муколитических препаратов на ранних стадиях заболевания помогает быстрее восстановить работу мерцательного эпителия верхних дыхательных путей и уха, способствует мукоцилиарному очищению среднего уха.

Необходимо помнить, что не каждый муколитик, хорошо зарекомендовавший себя при патологии бронхов, может быть применен для лечения ОСО. Поэтому, перед назначением препарата этой группы, необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями.

Применяются препараты прямого муколитического действия содержащие свободные SH-группы, например, ацетилцистеин** (код АТХ: R05CB01) для введения, в т.ч., и в барабанную полость, а также препараты непрямого муколитического действия на основе карбоцистеина (код АТХ: R05CB03). Карбоцистеин приводит к улучшению дренирования слизи и восстановлению нормальных физиологических функций эпителия [53, 54, 58 - 60].

Определенные фармакологические преимущества имеют препараты карбоцистеина, с действующим веществом в виде лизина моногидрата. Добавление лизина к молекуле карбоцистеина позитивно влияет на свойства слизи, уменьшает нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта [27, 50].

Фитопрепараты, комплексные гомеопатические препараты, обладающие доказанным мукоактивным действием и зарегистированные на территории РФ как лекарственные препараты, могут включаться в состав комплексного лечения ОСО, поскольку способствуют мукоцилиарному очищнию среднего уха, а их клиническая эффективность и безопасность подтверждены [20 - 26, 28].