3.1 Консервативное лечение

Этиотропная и патогенетическая терапия

- Недоношенному новорожденному с симптомами анемии и/или снижением уровня гемоглобина до значений, требующих коррекции, для достижения целевого уровня гемоглобина рекомендуется гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов (ЭСК) крови с учетом потребности в проведении респираторной терапии [45 - 49].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Показания для заместительной гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови у недоношенных новорожденных представлены в таблице 3 [49].

Таблица 3. Концентрации гемоглобина (г/л), при которых рекомендована трансфузия ЭСК крови у недоношенных детей, в зависимости от их респираторного статуса и постнатального возраста (модифицирована из Whyte R., Kirpalani H., 2011) [49].

--------------------------------

Включает все виды респираторной терапии и поддержки адекватного самостоятельного дыхания, включая масочную или диффузную подачу кислорода.

Рекомендованные уровни гемоглобина в качестве критериев проведения трансфузии не могут применяться в случае крупных хирургических вмешательств, сепсиса, шока, кровотечения или симптомов, присущих анемии (тахикардия, тахипноэ) [14]. Особую группу составляют новорожденные с тяжелыми кардио-респираторными заболеваниями (пороки сердца, бронхолегочная дисплазия и т.п.) и дети на экстракорпоральной мембранной оксигенации. Для этой категории пациентов целесообразно поддерживать гематокрит на уровне 40%, Hb на уровне 120 г/л [14, 49, 50].

Возможные риски и осложнения гемотрансфузии [51]:

- Переливание неверного компонента ЭСК (по группе крови, резусу и т.д.);

- Острая/отсроченная трансфузионная реакция;

- Передача бактериальных и вирусных инфекций;

- Трансфузионно-ассоциированное осложнение "трансплантат против хозяина" - редкое, но часто смертельное состояние, которое предотвращается гамма-облучением продуктов крови;

- Иммунный и неиммунный гемолиз;

- Метаболические нарушения (гиперкалиемия, гипокальциемия) и нарушение кислотно-основного состояния крови;

- Острое повреждение легких, связанное с переливанием компонентов крови ("TRALI") с развитием респираторных нарушений

- Посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура, при которой количество тромбоцитов катастрофически падает через 5 - 9 дней после переливания;

- Аллергические реакции;

- Перегрузка объемом;

- Апноэ;

- Нарушения сердечного ритма;

- Судороги;

- Эмболия (воздух/тромб);

- Гемодинамические нарушения;

- Инфекция;

- Нестабильность температуры тела;

- Тромбоцитопения;

- Внутрижелудочковое кровоизлияние.

- Недоношенному новорожденному для коррекции анемии гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови рекомендуется в объеме 10 - 20 мл/кг [9, 13, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: У недоношенного новорожденного без кровотечения объем трансфузируемого ЭСК в стандартных клинических ситуациях составляет 15 мл/кг [9, 14]. Расчет трансфузируемого ЭСК также можно проводить по формуле и в этом случае объем ЭСК может превышать 20 мл/кг [14]:

Объем крови недоношенного новорожденного - 100 мл/кг. Ht целевой > 0,35.

Во избежание осложнений массивной гемотрансфузии общий объем ЭСК не должен превышать 60% ОЦК.

Рекомендуемая длительность трансфузии не более 4 часов [54 - 57]. Гемотрансфузия у недоношенных новорожденных с ЭНМТ может проводиться в 2 приема с интервалом 4 часа для уменьшения циркуляторной перегрузки и нарушений почечной функции.

- Во время гемотрансфузии и как минимум в течение 2 часов после недоношенному новорожденному рекомендуется проведение мониторинга ЧСС, АД, ЧД, степени насыщения гемоглобина кислородом, диуреза, цвета мочи, температура тела для возможности выявления трансфузионных реакций и осложнений гемотрансфузии [34, 57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Трансфузию следует прекратить при появлении следующих побочных реакций [54]:

- тахикардия, брадикардия или аритмия;

- тахипноэ;

- увеличение систолического артериального давления (АД) более, чем на 15 мм. рт. ст., если только это не является желательным эффектом;

- повышение температуры выше 38 °C и/или повышение температуры 1 °C;

- цианоз;

- кожная сыпь, крапивница, гиперемия;

- гематурия/гемоглобинурия;

- Для лечения ранней анемии недоношенных не рекомендуется рутинное назначение других антианемических препаратов (код ATX B03XA) [59].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В группу "другие антианемические препараты" (код ATX B03XA) входят следующие препараты, применяемые у новорожденных: эпоэтин альфа** и эпоэтин бета**. Также есть исследования по применению #дарбопоэтина альфа** у новорожденных [59 - 62]. Схемы терапии Эпоэтином альфа** (рекомбинантным человеческим эритропоэтином) в дозе 200 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до достижения целевых значений уровня гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель. Схема терапии Эпоэтином бета** в дозе 250 МЕ/кг три раза в неделю внутривенно или подкожно до достижения целевых значений уровня гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель. Режим дозирования #дарбэпоэтина альфа** 10 мкг/кг 1 раз в неделю [60, 63]. При назначении препаратов следует руководствоваться инструкцией к препарату. Режим дозирования и способ введения препаратов могут отличаться в инструкциях различных производителей.

При нормализации уровня гемоглобина и гематокрита препарат отменяется.

- Рекомендуется назначение эпоэтина альфа** или эпоэтина бета** (код ATX B03XA) у глубоко недоношенных новорожденных гестационного возраста менее 31 недели с целью повышения уровня гемоглобина на момент выписки из стационара [59, 64 - 68].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Схемы лечения см. в комментариях предыдущей рекомендации.