Бланк заявки
в  
(наименование фонда геологической информации)
от  
(полное наименование
заявителя, организационно-правовая
форма)
Заявка
на предоставление в пользование геологической информации о недрах
1. Данные о заявителе:

(для юридического лица – наименование, организационно-правовая форма, ИНН, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты; для физического лица – фамилия, имя, отчество, ИНН, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, телефон, адрес электронной почты)
2. Перечень запрашиваемой информации (в соответствии с каталогами фондов геологической информации с указанием вида и способа предоставления (не более 5 позиций
в рамках одной заявки)):

Дата  
Подпись
Печать (для юридических лиц)