Заявка на предоставление в пользование геологической информации о недрах (Образец заполнения)

Образец заполнения

	в ФБУ "Территориальный фонд геологической информации по Дальневосточному федеральному округу"
	от ООО "НИКА".

Заявка

на предоставление в пользование геологической информации о недрах

1. Данные о заявителе:

Общество с ограниченной ответственностью "НИКА", ИНН: 123456789876,

почтовый адрес 675020, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Дальняя, 2,

тел (4162) 11 22 11, ooonika@mail.ru

---------------------------------------------------------------------------

(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма, ИНН,

почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты; для физического лица -

фамилия, имя, отчество, ИНН, место жительства, данные документа,

удостоверяющего личность, телефон, адрес электронной почты)

2. Перечень запрашиваемой информации (в соответствии с каталогами

фондов геологической информации с указанием вида и способа предоставления

(не более 5 позиций в рамках одной заявки)):

Геологический отчет, ТЭД, ТЭО, ТЭС, инвентарный номер 111111, название

---------------------------------------------------------------------------

документа: подсчет запасов нефти и растворенного в нефти газа месторождения

---------------------------------------------------------------------------

"Ромашка" (тема 1/11 за 1965 год)

---------------------------------, год составления 1965 (для предоставления

в электронном виде на электронную почту).

Дата

Подпись

Печать (для юридических лиц)