Раздел "Идентификация пациента"

01. N амбулаторной карты __________________________________________________

02. Страховой полис: N _____ серия __________ кем выдан ___________________

когда выдан _______________________________________________________________

03 Фамилия ________________________________________________________________

Имя _______________________________ Отчество ______________________________

04. Дата рождения: число __________ месяц __________ год __________

05. Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен

06. Вид документа (кодификатор N 11) ______________________________________

Номер документа ___________________________________________________________