Приложение 2. Направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

Направление

на прижизненное патолого-анатомическое исследование

биопсийного (операционного) материала

1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал ______________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента __________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число __ месяц __ год ____

5. Полис ОМС ________________________ 6. СНИЛС ____________________________

7. Место регистрации: _____________________________________________________

__________________________________________ тел. ___________________________

8. Местность: городская - 1, сельская - 2.

9. Диагноз основного заболевания (состояния) ______________________________

___________________________________________________________________________

10. Код по МКБ* __________________________

11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного

(операционного) материала _________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы, оперативное или

гормональное, или лучевое лечение, результаты инструментальных и

лабораторных исследований) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических исследований

(наименование медицинской организации, дата, регистрационный номер,

заключение) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Проведенное предоперационное лечение (вид лечения, его сроки, дозировка

лекарственного препарата, доза облучения) _________________________________

___________________________________________________________________________

15. Способ получения биопсийного (операционного) материала: эндоскопическая

биопсия - 1, пункционная биопсия - 2, аспирационная биопсия - 3,

инцизионная биопсия - 4, операционная биопсия - 5, операционный материал -

6, самопроизвольно отделившиеся фрагменты тканей - 7.

16. Дата забора материала _______________ время _______________.

17. Материал помещен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)

___________________________________________________________________________

18. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка

маркировки флаконов):

19. Фамилия, инициалы врача __________ подпись __________________

20. Дата направления: "__" __________ 20__ г., телефон ____________________