Приложение 4. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

Извещение о больном с впервые в жизни установленным

диагнозом злокачественного новообразования

01. Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение ____________

___________________________________________________________________________

02. Извещение направлено в ________________________________________________

03. Фамилия _____________ Имя _____________ Отчество _____________ больного

04. Дата рождения: число __________ месяц __________ год __________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

05. Пол: │ │ мужской; │ │ женский; │ │ неизвестен;

└─┘ └─┘ └─┘

06. Этническая группа _____________________________________________________

07. Домашний адрес: область, край, республика ___________ район __________;

населенный пункт _______________ улица ______________ дом N ____ кв. N ____

почтовый индекс __________ телефон ________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

08. Житель: │ │ города; │ │ села; │ │ неизвестно

└─┘ └─┘ └─┘

09. Профессиональная группа: ______________________________________________

Указать профессию, преобладавшую

в течение жизни

10. Дата первого обращения в медицинское учреждение (любое) по поводу

данного заболевания:

число __________ месяц __________ год __________

11. Дата установления диагноза: число __________ месяц __________ год _____

12. Порядковый номер данной злокачественной опухоли у данного больного ____

13. Локализация опухоли ___________________________________________________

___________________________________________________________ Код МКБ-X _____

14. Морфологический тип опухоли ___________________________________________

Степень дифференцировки _________________ G____ Код по МКБ-O-3: М_______/__

15. Стадия опухолевого процесса

по системе TNM: T ____N ____M ____

(0-4,x) (0-3,x) (0,1)

16. Стадия опухолевого процесса:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ Ia │ │ IIa │ │ IIIa │ │ IVa │ │ in situ

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ Ib │ │ IIb │ │ IIIb │ │ IVb │ │ неприменимо

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ Ic │ │ IIc │ │ IIIc │ │ IVc │ │ неизвестно

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ I стадия │ │ II стадия │ │ III стадия │ │ IV стадия

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

17. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ отдаленные лимфатич. узлы │ │ кожа │ │ другие органы

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ кости │ │ почки │ │ множественные

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ печень │ │ яичники │ │ неизвестна

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ легкие и/или плевра │ │ брюшина

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ головной мозг │ │ костный мозг

└─┘ └─┘

18. Метод подтверждения диагноза:

┌─┐ ┌─┐

│ │ морфологический │ │ лабораторно-инструментальный

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ цитологический │ │ только клинический

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ эксплоративная операция │ │ неизвестен

└─┘ └─┘

19. Обстоятельства выявления опухоли:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ обратился сам │ │ цитологический скрининг │ │ активно, при

└─┘ └─┘ рака шейки матки └─┘ профосмотре

┌─┐ (жен. консультации) ┌─┐

│ │ активно, в смотровом │ │ посмертно при

└─┘ кабинете └─┘ аутопсии

┌─┐ ┌─┐ дата смерти:

│ │ НДКТ, флюорография │ │ УЗИ органов брюшной ┌─┐

└─┘ └─┘ полости, забрюш. │ │ посмертно без

┌─┐ пространства и └─┘ аутопсии

│ │ маммография малого таза

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ ПСА-скрининг │ │ диспансеризация │ │ неизвестно

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ анализ кала

└─┘ на скрытую кровь

20. В какое медицинское учреждение направлен больной ______________________

21. Дата заполнения извещения: число _____ месяц __________ год ____

Фамилия, инициалы, телефон врача, заполнившего извещение ______________

_______________________________________________________________________

Подпись врача _________________________________________________________