Раздел "Пациент"

07. Этническая группа (кодификатор N 5) ___________________________________

08. Район _________________________________________________________________

09. Населенный пункт ______________________________________________________

10. Домашний адрес ________________________________________________________

_____________________________________ N телефона __________________________

11. Житель 1 - города 2 - села 0 - неизвестно

12. Социально-профессиональная группа (кодификатор N 4) ___________________

___________________________________________________________________________

13. Инвалидность по основному заболеванию

1 - инвалид 1-й группы 3 - инвалид 3-й группы 5 - нет инвалидности

2 - инвалид 2-й группы 4 - отказ от инвалидности 0 - неизвестно

14. Число первичных злокачественных опухолей ______________________________

15. Медицинское учреждение, наблюдающее больного __________________________

16. Дата взятия на учет в ОД: число __________ месяц __________ год _______

17. Взят на учет в ОД:

1 - при жизни, впервые 3 - посмертно, ранее нигде не состоял

2 - при жизни, повторно 4 - посмертно, ранее состоял на учете

18. Дата снятия с учета: число __________ месяц __________ год __________

19. Причина снятия с учета

1 - выехал 4 - умер от причин, связанных 5 - умер от

2 - диагноз не подтвердился с основным заболеванием осложнений

лечения

3 - состоял по базалиоме 6 - умер от

другого

заболевания

20. Дата смерти: число __________ месяц __________ год __________

21. Причина смерти (кодификатор N 1) ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Аутопсия:

1 - не проводилась 3 - проводилась, результат неизвестен

2 - проводилась 0 - неизвестно, проводилась ли

N амбулаторной карты ______________________________________________________

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя ___________________________ Отчество __________________________________

Дата рождения: число __ месяц __ год ____ Пол: 1 - мужской 2 - женский

0 - неизвестен

___________________________________________________________________________