Диспансерное наблюдение пациентов с онкологическими заболеваниями

В соответствии с приказом Минздрава России от 04.06.2020 N 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями" пожизненному диспансерному наблюдению подлежат взрослые с онкологическими заболеваниями, включенными в рубрики МКБ-X C00 - C96, D00 - D09 в Центре, а в случае его отсутствия - в ПОКе медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, также по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.

Исключение составляют пациенты с базально-клеточным раком кожи (код МКБ-O-3 8090/3 - 8093/3), получившие радикальное лечение, которые через 5 лет после проведения лечения снимаются с диспансерного учета в случае отсутствия за данный период наблюдения рецидивов заболевания. В случае возникновения рецидива заболевания в течение 5 лет после проведения радикального лечения пациент подлежит пожизненному диспансерному наблюдению.

Диспансерное наблюдение онкологических пациентов представляет собой проводимое с установленной периодичностью необходимое медицинское обследование в целях предупреждения, а также выявления осложнений после проведенного специального лечения, своевременного выявления прогрессирования заболевания, рецидивов заболевания, своевременного выявления других онкологических заболеваний ввиду повышенного риска развития второй опухоли.

Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3 рабочих дней с даты установления диагноза онкологического заболевания.

Решение об установлении диспансерного наблюдения за пациентами или его прекращении оформляется записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении в медицинскую карту пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у) и регистрационную карту больного злокачественным новообразованием (форма 030/ГРР) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.04.1999 N 135 "О совершенствовании системы Государственного ракового регистра" (Приложение 5).

Врач-онколог при проведении диспансерного наблюдения в соответствии с Приказом Минздрава России от 04.06.2020 N 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями":

1) ведет учет пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением;

2) устанавливает клиническую группу диспансерного наблюдения разрабатывает индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом рекомендаций, выданных лечащим врачом при проведении стационарного лечения, либо консилиума, и вносит указанные сведения в медицинскую документацию пациента;

3) информирует пациента о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

4) вносит информацию о дате явки пациента для диспансерного наблюдения и состоянии опухолевого процесса после проведения осмотра, а также дату следующего диспансерного наблюдения в популяционный раковый регистр субъекта, в случае отсутствия возможности внесения данных передает данные сведения на бумажном носителе в организационно-методический отдел головного онкологического учреждения субъекта Российской Федерации;

5) на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая лечение пациентов в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в условиях дневного стационара;

6) учитывает рекомендации врачей-специалистов, содержащиеся в медицинской документации пациента, в том числе внесенные по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях;

7) организует обследование пациента с целью оценки эффективности проводимого лечения;

8) при выявлении признаков прогрессирования заболевания организует необходимое обследование и направляет пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, для консультации и необходимого лечения, обеспечив запись пациента на прием через медицинскую информационную систему субъекта Российской Федерации;

9) при установлении показаний для получения паллиативной помощи направляет пациента для паллиативного лечения в отделения онкологического диспансера или в медицинские организации, располагающие отделениями паллиативной помощи;

10) при установлении показаний для симптоматического лечения назначает соответствующее лечение, а также решает вопрос о необходимости проведения лечения в стационарных условиях, обеспечивает направление для получения лечения в стационарных условиях при наличии показаний;

11) при наличии медицинских показаний направляет пациента к иным врачам-специалистам и медицинским работникам, в том числе медицинскому психологу, для проведения консультаций;

12) в случае невозможности посещения пациентом медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому.

Диспансерный прием (осмотр, консультация) врачом-онкологом включает:

1) оценку состояния пациента, сбор жалоб и анамнеза, подробное физикальное исследование, назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;

2) оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышения мотивации пациента к лечению;

3) проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) или их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи;

4) назначение диагностических мероприятий, осмотров других специалистов с учетом пола, возраста пациента с целью своевременного выявления других онкологических заболеваний, учитывая высокие риски их развития;

5) назначение по медицинским показаниям лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Консультация врача-онколога в рамках диспансерного приема может быть проведена с применением телемедицинских технологий.

Диспансерное наблюдение прекращается в следующих случаях:

1) в случае наличия у пациента базально-клеточного рака (код по МКБ-O-3 8090/3 - 8093/3), получившего радикальное лечение данного заболевания, и отсутствия рецидивов при проведении заключительного диспансерного осмотра по истечению 5 лет после специального лечения;

2) смерть пациента;

3) выезд за пределы территории субъекта, на которой указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства;

4) заключение под стражу и осуждение к лишению свободы;

5) освобождение из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей.

В данном случае врач-онколог в случае наличия вышеуказанных оснований прекращает в отношении пациента диспансерное наблюдение, вносит соответствующую запись в медицинскую документацию, передает сведения в организационно-методический отдел головного онкологического учреждения региона, после чего данная информация вносится в региональный сегмент федерального ракового регистра.

Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения пациента, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются:

в течение первого года - один раз в три месяца,

в течение второго года - один раз в шесть месяцев,

в дальнейшем - один раз в год.

Руководитель медицинской организации, на базе которой развернут Центр должны обеспечить качественное диспансерное наблюдение пациентов с онкологическими заболеваниями.

Центр организует методическую работу с медицинскими работниками и пациентов в рамках которой осуществляет лекции, беседы, консультации и иные мероприятия с целью повышения уровня знаний.

Все методические материалы, которые используют врачи Центра для проведения данной просветительской работы, формируются организационно-методическим отделом онкологического диспансера региона совместно с центром общественного здоровья и медицинской профилактики с учетом целевых групп. Методические материалы могут быть оформлены в разных видах (для использования в разных условиях и для разного рода контингентов: медицинского персонала и населения): листовки, плакаты, презентации, видеоролики, видеолекции и другое.

Данные материалы должны содержать актуальную информацию об онкоэпидемиологической ситуации в регионе; наиболее распространенные локализации онкологических заболеваний среди женского и мужского населения; возрастные группы, в которых наиболее часто встречаются онкологические заболевания; факторы риска развития онкологических заболеваний, современные и доступные в регионе методики их раннего выявления; симптомы, характерные для проявления онкологических заболеваний; подходы к дифференциальной диагностике; современные методы лечения, а также мотивационные установки для приверженности населения к профосмотрам, к обращению к врачу в случае обнаружения у себя (или родственников) соответствующих симптомов.

Руководство медицинских организаций, направляющих пациентов в Центр, в случаях выявления запущенных форм заболевания (выявленные случаи III стадии визуальных локализаций, IV стадии, посмертно учтенные случаи, а также случаи если пациент, не получивший никакого специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3 месяцев с момента установления диагноза ЗНО) организуют разбор запущенных случаев.

Для практической работы врачей-онкологов: К визуально доступным локализациям в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.04.1999 N 135 "О совершенствовании системы Государственного ракового регистра" следует относить опухоли губы (C00), основания языка (C01), других и неуточненных отделов языка (C02), десны (C03), дна полости рта (C04), других и неуточненных частей рта (C06), околоушной слюнной железы (C07), других и неуточненных больших слюнных желез (C08), небной миндалины (C09), прямой кишки (C20), заднего прохода и анального канала (C21), кожи (C44), мошонки (C63.2), вульвы (C51), полового члена (C60), молочной железы (C50), влагалища (C52), шейки матки (C53), щитовидной железы (C73), яичка (C62).

Разбор запущенных случаев осуществляется в рамках деятельности в рамках врачебной комиссии медицинской организации, на базе которой функционирует Центр с обязательным участием врачей-онкологов Центра и/или онкологического диспансера. Данные мероприятия организуются с целью установления причины запущенности ЗНО и подготовки организационных решений, направленных на предотвращение причин, повлекших выявление запущенных форм заболевания, а также для повышения уровня знаний врачей "первого контакта".

Для проведения врачебной комиссии обстоятельно готовится резюме из обращений пациента за последние 3 года (к каким врачам-специалистам обращался пациент, повод обращений, какой объем осмотра был проведен, какие исследования проводились) с использованием документов, подтверждающих их реализацию. Особенное внимание уделяется на факт прохождения диспансеризации определенных групп взрослого населения и других профилактических осмотров (если пациент не посещал профилактические мероприятия, то почему, имеется ли в медицинской документации пациента письменный отказ от прохождения данных мероприятий), а также при наличии хронических заболеваний проходил ли пациент осмотр соответствующего специалиста и необходимые исследования в рамках диспансерного наблюдения.

Следует отметить, что врачами Центра также ведется учет посмертно выявленных случаев ЗНО пациентов (по результатам аутопсии) из числа обслуживаемого населения (в данном случае Извещение заполняет врач-патологоанатом или судебно-медицинский эксперт). Врачи Центра активно участвуют в заседаниях врачебных комиссий по разбору данных запущенных случаев. Устанавливаются причины отсутствия установления диагноза ЗНО при жизни.

Для оценки деятельности Центров целесообразно оценивать количество посмертно учтенных пациентов (у которых ЗНО явилось первоначальной причиной смерти) на 100 пациентов, взятых с впервые при жизни установленным диагнозом ЗНО.

На каждый случай запущенной злокачественной опухоли составляется "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (форма N 027-2/У) в 2 экземплярах: один из них прилагается к Медицинской карте стационарного больного (ф. N 003/У) или Медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/У), другой направляется в онкологической диспансер территориального (областного, республиканского, краевого) уровня по месту постоянного жительства пациента, протокол должен быть выслан не позднее 3 дней после его составления.

Активное взаимодействие врачей-онкологов Центра и врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в ходе работы по разбору запущенных случаев способствует снижению доли запущенных случаев в структуре выявленной онкологической патологии, снижению одногодичной летальности, уменьшению количества посмертно установленных случаев ЗНО, увеличению доли пациентов, подлежащих специальному лечению (в том числе радикальному), увеличению выживаемости пациентов.

Врачи-онкологи Центра участвуют в оформлении медицинской документации пациентов со злокачественными новообразованиями для направления на медико-социальную экспертизу. Активно консультируют врачей-специалистов, оказывающих первичную врачебную медико-санитарную помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, осуществляют контроль за проведением симптоматического лечения пациентам с онкологическими заболеваниями.