Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию (форма N 057/у-04)

Министерство здравоохранения Медицинская документация

и социального развития Форма N 057/у-04 ________

Российской Федерации

______________________________________ утверждена Приказом

(наименование медицинского учреждения) Минздравсоцразвития России

______________________________________ от 22.11.2004 N 255

______________________________________

______________________________________

(адрес)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

НАПРАВЛЕНИЕ

на госпитализацию, обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

Номер страхового полиса ОМС

1. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

│ │ │ │

2. Код льготы └─┴─┴─┘

3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

4. Дата рождения ____________________

5. Адрес постоянного места жительства _____________________________________

6. Место работы, должность ________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │

7. Код диагноза по МКБ └─┴─┴─┴─┴─┘

8. Обоснование направления ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением _____________________________________________________

Ф.И.О. подпись

"__" __________ ____ г.