Приложение 3. Рекомендуемая форма протокола консилиума врачей (онкологического)

Приложение 3

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ПРОТОКОЛА КОНСИЛИУМА ВРАЧЕЙ

(ОНКОЛОГИЧЕСКОГО)

Наименование медицинской Код организации

организации по ОКПО _____________________

___________________________________

Адрес

местонахождения

___________________

Протокол консилиума врачей (онкологического)

1. Дата проведения: число __ месяц __ год ____

2. Форма проведения: очно - 1; заочно - 2.

3. Консилиум проведен с применением телемедицинских технологий: да - 1;

нет - 2.

4. Консилиум в составе:

Лечащий врач
	(должность)	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Участник консилиума
	(должность)	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Участник консилиума
	(должность)	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Участник консилиума
	(должность)	(фамилия, имя, отчество (при наличии))

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _________________________;

6. Пол пациента: мужской - 1, женский - 2;

7. Дата рождения пациента: число ______ месяц ___________________ год ____;

8. Диагноз основного заболевания: ____________________ код по МКБ-10 _____;

8.1. Классификация по TNM, с/р: __Т_____, N_____, М_____;

8.2 Сведения о причинах проведения консилиума, течении заболевания

пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума _____________;

9. Решение консилиума: ___________________________________________________;

10. Особое мнение участника консилиума: ___________________________________

__________________________________________________________________________,

ФИО участника ________________, должность участника ______________________.

11. Подписи участников консилиума:

Должность участника консилиума	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Подпись