2.5.1. Дифференциальная диагностика хронического бронхита

Рекомендуется всем пациентам с кашлем проводить оценку следующих признаков в целях дифференциальной диагностики ХБ:

- а) хронический кашель (продолжительностью более 8 недель), нередко провоцируемый ирритантами; может наблюдаться и в ночные часы;

- б) положительные бронхопровокационные тесты: падение объема форсированного выдоха ОФВ₁ >= 20% после ингаляции 12,8 мкмоль метахолина или 7,8 мкмоль гистамина;

- в) суточная вариабельность ПСВ <1> >= 10%, наблюдаемая на протяжении 2 недель;

--------------------------------

<1> ПСВ - пиковая скорость выдоха.

- г) положительный тест с бронхолитиком: увеличение ОФВ₁ > 12% и на 200 мл по сравнению с исходным значением через 15 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола**; д) кашель разрешается на фоне противоастматической терапии (иГКС) [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется целенаправленное обследование пациента (рентгенография пищевода, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопия, внутрипищеводная pH-метрия) предпочтительно изменение образа жизни (похудение, отказ от жирной и кислой пищи, алкоголя, шоколада, кофе и чая) и назначение ингибиторов протонного насоса в течение 8 недель у пациентов с длительным хроническим кашлем в целях дифференциальной диагностики ХБ и ГЭРБ [28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: ГЭРБ - еще одна из наиболее частых причин хронического кашля (по данным ряда исследований частота обнаружения ГЭРБ у длительно кашляющих пациентов достигает 70%), причиной которого может является заброс содержимого желудка через расслабленный нижний пищеводный сфинктер в пищевод, гортань и дыхательные пути [28].

Важно подчеркнуть, что у ряда пациентов кашель может оказаться единственным симптомом ГЭРБ при отсутствии таких ее типичных проявлений как изжога, отрыжка, кислый вкус во рту [28].

- Рекомендуется пациентам с хроническим кашлем при неубедительном терапевтическом эффекте изменение образа жизни, приеме ингибиторов протонного насоса в течение 8 недель и результатов рентгенографии пищевода, рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрия назначение стимуляторов моторики ЖКТ (прокинетиков) с целью дифференциальной диагностики ХБ и ГЭРБ [28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется пациентам с синдромом хронического кашля в целях дифференциальной диагностики ХБ следующая последовательность этапов (ступеней) обследования:

1-я ступень

- Детальное изучение истории заболевания, физическое обследование пациента.

- Рентгенография легких.

- Прекращение курения (у курящих пациентов).

- Прекращение приема ингибиторов АПФ или их замена на антагонисты рецепторов ангиотензина II.

2-я ступень

Рассмотреть возможность выполнения компьютерной томографии (КТ) ОГК в случаях:

- длительно курящие пациенты, отвечающих критериям скрининга рака легкого (низкодозная КТ)

- патологические изменения в легких, выявленные в ходе предшествующей рентгенографии легких

- наличие таких симптомов как анорексия, потеря веса, кровохарканье, лихорадка, ознобы, одышка, остеодистрофия ногтевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек", двусторонние хрипы/крепитация в базальных отделах легких

3-я ступень

Эмпирическая терапия антигистаминными средствами системного действия и/или деконгестантами и другими препаратами для местного применения по поводу предполагаемого заболевания верхних дыхательных путей.

4-я ступень

Исключение кашлевого варианта бронхиальной астмы:

- эргоспирометрия, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов (бронхолитический тест), число эозинофилов при цитологическом исследовании мокроты.

- при отсутствии изменений по результатам эргоспирометрии целесообразно проведение пробной терапии глюкокортикоидами в форме ингаляций/кортикостероидами системного действия.

- 5-я ступень

- Изменение образа жизни (похудение, отказ от жирной и кислой пищи, алкоголя, шоколада, кофе и чая) в течение >= 8 недель.

6-я ступень

- КТ ОГК, если ранее исследование не было выполнено

7-я ступень

- Рассмотреть возможность консультации врачей-специалистов (врача-пульмонолога, врача-оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога) [24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)