3.3. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

- Рекомендуется проводить профилактику инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) всем пациентам с переломом нижней челюсти которым планируется хирургическое лечение с целью предупреждения их возникновения. [5, 7, 12, 13, 17, 18, 22, 25, 30, 33, 35, 58, 60, 63, 64, 65, 66, 68].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Выбор режима и схемы ПАП основан на национальных и международных рекомендациях по профилактике ИОХВ [63, 64, 65, 122, 123, 124, 125].

- Рекомендуется применение дозы антибиотика используемая при проведении ПАП пациентам с переломом нижней челюсти соответствующая разовой терапевтической дозе данного препарата для предупреждения возникновения инфекционных осложнений [63, 64, 65, 122, 123, 124, 125].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проводить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибиотика при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата, используемого для ПАП [63, 64, 65, 122, 123, 124, 125].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется, в большинстве случаев, однократное введение антибиотика; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции пациентам с переломом нижней челюсти, даже при наличии дренажа в целях ПАП [63, 64, 65, 122, 123, 124, 125].

- Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Комментарии: При высоком риске осложнений допускается продление антибиотикопрофилактики на 24 - 48 часа в послеоперационном периоде [63, 122, 127, 128]. Продление антибиотикопрофилактики после окончания операции не увеличивает ее эффективность, но повышает риск селекции антибиотикорезистентных штаммов и осложнений, в частности, антибиотикоассоциированной диареи, вызванной C. difficile.

При IV типе ран "инфицированная рана" при старой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, рекомендована антибиотикотерапия. [63, 122, 125, 126, 127, 128]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: К IV типу ран относят старые травматические раны с нежизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже имелась инфекция. Подразумевается, что микроорганизмы, способные вызвать ИОХВ, присутствовали в области оперативного вмешательства до операции!

Таблица 1. Антибактериальные препараты для ПАП у пациентов с переломами нижней челюсти

Тип оперативного вмешательства при переломах нижней челюсти	Препараты выбора	Альтернативные препараты <1>	Время введения	Способ введения	Примечания	Категория рекомендаций
Выполнение операций с I типом ран "чистая рана", когда развитие послеоперационных осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровья и жизни пациента [63, 65, 66, 122, 123, 124, 125]
- Хирургическое лечение пациентов с закрытым переломом нижней челюсти наружным доступом без риска сообщения операционной раны с полостью рта	Цефазолин <2> 1,0 - 2,0 - 3,0 г или Цефуроксим 1,5 г	Ванкомицин <3> 15 мг/кг Или #Клиндамицин 0,6 - 0,9 г [63, 65, 66, 122, 123, 124, 125]	За 30 - 60 мин. до разреза	Внутривенно капельно	ПАП проводится однократно	A
Выполнение операций с II типом ран "условно чистая рана", имеющая сообщение с верхними дыхательными путями и III типом ран "контаминированная рана", имеющая сообщение с пищеварительным трактом [63, 65, 66, 122, 123, 124, 125]
- Хирургическое лечение внутриротовым доступом - Планируется (есть риск) сообщения операционной раны с полостью рта - Оперативное лечение пациентов с открытым переломом нижней челюсти	Цефазолин <2> 1,0 - 2,0 - 3,0 г + Метронидазол 0,5 - 1,0 г; либо Цефуроксим 1,5 г + Метронидазол 0,5 - 1,0 г; либо Амоксициллин + [Клавулановая кислота]** 1,2 г	Ванкомицин <3> 15 мг/кг #Клиндамицин 0,6 - 0,9 г [63, 65, 66, 122, 123, 124, 125] +/- #Гентамицин** <4> 1,5 мг/кг (не более 120 мг) [63, 65, 66, 122, 123, 124, 125]	За 30 - 60 мин. до разреза	Внутривенно капельно	ПАП проводится однократно, за исключением контаминированных операций при которых антибиотики ПАП вводятся не более 24 часов после операции	B

--------------------------------

<1> Аллергия на антибиотики-пенициллины, высокий риск MRSA.

<2> При массе тела пациента менее 80 кг - доза Цефазолина** 1 г, при массе от 80 кг до 130 кг - 2 г, при массе тела более 130 кг - 3 г.

<3> За 120 минут до разреза.

<4> Расчет дозы гентамицина проводят на идеальную массу тела.

3.2. Хирургическое лечение 3.4. Обезболивание