Приложение № 7
к Административному регламенту по предоставлению Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки услуги по государственной аккредитации образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 23.07.2021 № 1052
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении дубликата свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности
Прошу предоставить дубликат свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности от «		»		20		г.	

регистрационный №		, серия		№ бланка		, выданного		

полное наименование аккредитационного органа

полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/ основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей

идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета
в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя)

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
В связи с:
утратой свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему;
порчей свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему.
Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

место нахождения филиала организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя  

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации/индивидуального предпринимателя
(при наличии)  

Прошу направлять информацию о ходе процедуры предоставления дубликата свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности в электронной форме (да/нет)  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

наименование должности руководителя организации		подпись руководителя организации/
индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя