Приложение 4
(рекомендуемое)
НАРЯД-ДОПУСК №		
на выполнение работ повышенной опасности
1. Организация, эксплуатирующая водопроводно-канализационное хозяйство, структурное подразделение

(наименование организации, структурного подразделения)
2. Выдан	“		”		г.	
3. Действителен до	“		”		г.	
4. Ответственному исполнителю работ  

(должность, фамилия, имя, отчество)
5. Бригаде (звену) в составе		работников поручается	

(наименование работ, место их проведения)

6. Необходимые для производства работ:
материалы  

инструменты  

приспособления  

средства коллективной и индивидуальной защиты  

7. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие мероприятия безопасности

(перечисляются основные мероприятия)
8. Результаты анализа воздушной среды на содержание газов в колодцах, камерах и других сооружениях, проведенного перед началом ремонтных работ  

9. Особые условия  

10. Начало работы в		ч		мин.		г.	

Окончание работы в		ч		мин.		г.	
Режим работы  
(одно-, двух-, трехсменный)
11. Ответственным руководителем работ назначается  

(должность, фамилия, имя, отчество)
12. Наряд-допуск выдал  

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
13. С мероприятиями по безопасности производства работ ознакомлены и инструктаж прошли члены бригады (звена)
Фамилия, имя, отчество	Специальность, разряд	С мероприятиями по безопасности производства paбoт ознакомил, инструктаж провел	С мероприятиями по безопасности производства paбот ознакомлен	
1. 				
2. 				
3. 				
и т.д. 				
14. Рабочие места и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Ответственный руководитель работ				
	(подпись)		(дата)	
15. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Работники выведены. Наряд-допуск закрыт.
Ответственный руководитель работ				
	(подпись)		(дата)	

Лицо, выдавшее наряд-допуск				
	(подпись)		(дата)