Приложение 10
к Инструкции Банка России “О правилах выпуска и регистрации ценных бумаг кредитными организациями на территории Российской Федерации”
от 22.07.2002 № 102-И
(в ред. Указания ЦБ РФ от 03.06.2003 № 1288-У)

(наименование регистрирующего органа)
Заявление

(полное наименование кредитной организации - эмитента)
просит зарегистрировать изменения и (или) дополнения к  

(указываются регистрационные документы выпуска (выпусков) с указанием индивидуального государственного регистрационного номера ценных бумаг, в которые вносятся изменения и (или) дополнения, даты их регистрации и органа, который произвел регистрацию ценных бумаг выпуска (выпусков))
После внесения изменений и (или) дополнений ценным бумагам выпуска (выпусков) присвоен Индивидуальный государственный регистрационный номер (код):
	(		), печать.	
		(код)		
(Данная информация указывается в случае, если внесение изменений и (или) дополнений сопровождается изменением индивидуального государственного регистрационного номера (кода) ценных бумаг.)
Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации отчета об итогах выпуска ценных бумаг.
Уполномоченные лица кредитной организации - эмитента				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	

“		”		20		 г.	М.П.	
			(дата)