(в ред. Указания ЦБ РФ от 03.06.2003 № 1288-У)
Зарегистрирован
“		”		20		г.	

(наименование регистрирующего органа)

(подпись уполномоченного лица)
Печать регистрирующего органа
Отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

(полное наименование кредитной организации - эмитента)

(указывается тип, вид, форма выпуска ценных бумаг)
Индивидуальный государственный регистрационный номер (код):
	(		), печать.	
		(код)		

Дата государственной регистрации выпуска “		”		20		г.	
Утвержден  	
(наименование органа кредитной организации - эмитента, имеющего соответствующие полномочия на утверждение отчета об итогах выпуска ценных бумаг)
“		”		20		г.	Протокол №		
Место нахождения (почтовый адрес) кредитной организации - эмитента и контактные телефоны  		.

Лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа кредитной организации - эмитента				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	

“		”		20		 г.	М.П.	
			(дата)