(в ред. Указания ЦБ РФ от 03.06.2003 № 1288-У)

(наименование регистрирующего органа)
Заявление
на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

(полное фирменное (полное официальное) наименование кредитной организации-эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию отчета об итогах выпуска  

(указывается информация о выпуске ценных бумаг)

Индивидуальный государственный регистрационный номер (код):
	(		), размещенных в соответствии с	
		(код)		

	.
(указываются соответствующее решение о выпуске ценных бумаг, орган кредитной организации-эмитента, его утвердивший, дата и номер)
Место нахождения (адрес) кредитной организации-эмитента и контактные телефоны

		.
(указываются место нахождения (почтовый адрес) кредитной организации-эмитента, контактные телефоны)
Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации отчета об итогах выпуска ценных бумаг.
Единоличный исполнительный орган кредитной организации-эмитента или иное уполномоченное лицо
кредитной организации-эмитента				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	

“		”		20		 г.	М.П.	
			(дата)