(в ред. Указания ЦБ РФ от 03.06.2003 № 1288-У)

(наименование регистрирующего органа)
Заявление
на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
(В случае одновременного представления документов для государственной регистрации двух
и более выпусков ценных бумаг составляется отдельно для каждого выпуска)

(фирменное (полное официальное) наименование кредитной организации - эмитента или органа, уполномоченного учредителями создаваемой кредитной организации - эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска  

	,
(указывается информация о выпуске)
размещаемых в соответствии с  

	.
(указываются соответствующее решение о выпуске ценных бумаг, орган общества, его утвердивший, дата и номер протокола)
Место нахождения (адрес) кредитной организации - эмитента и контактные телефоны

	.
(указываются место нахождения (адрес) кредитной организации - эмитента, контактные телефоны)
Для акций: объем уставного капитала кредитной организации - эмитента после завершения

эмиссии составит “		” рублей.	
	(сумма цифрами и прописью)		
Для облигаций, опционов: общий объем всех размещенных облигаций, опционов после

завершения выпуска составит “		”	
	(сумма цифрами и прописью)		
рублей по номиналу.
Число участников подписки (при размещении ценных бумаг путем подписки) может превысить/не превысит 500 лиц.
Номер лицензии на осуществление банковских операций “		”.	
Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска ценных бумаг.
Лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа кредитной организации - эмитента				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	

“		”		20		 г.	М.П.	
			(дата)