Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 17 июня 2021 г. № 406н
ФОРМА
Декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

(наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя),

подавшего декларацию, место нахождения и место осуществления деятельности,

идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер)
заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)

(наименование должности, профессии или специальности работника (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах), индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность занятых работников 
в отношении каждого рабочего места)
по результатам идентификации не выявлены вредные и (или) опасные производственные факторы или условия труда по результатам исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов признаны оптимальными или допустимыми, условия труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда.
Декларация подана на основании  

(реквизиты заключения эксперта организации, проводившей специальную оценку условий труда, и (или) протокола (протоколов) проведения исследований (испытаний) или измерений вредных и (или) опасных производственных факторов)
Специальная оценка условий труда проведена  
(наименование организации, проводившей специальную

оценку условий труда, регистрационный номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда)
Дата подачи декларации	«		»		20		г.	

М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Сведения о регистрации декларации

(наименование территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию)
			
(дата регистрации)		(регистрационный номер)	

М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия должностного лица территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию)