Приложение № 1
к Административному регламенту
Федерального агентства по рыболовству
по предоставлению государственной услуги
по принятию решения о временном переводе судна рыбопромыслового флота под флаг
иностранного государства
(Форма)
Заявление
о временном переводе (продлении временного перевода) судна рыбопромыслового флота под флаг иностранного государства
Прошу временно перевести (продлить временный перевод) судно рыбопромыслового флота под флаг иностранного государства в соответствии с представленными сведениями.
Полное и сокращенное (при наличии) наименование – для юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя, физического лица:

Адрес в пределах места нахождения юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений):  

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) – для индивидуального предпринимателя, физического лица):  

ИНН (для юридического лица, индивидуального предпринимателя):  

ОГРН (для юридического лица):  

ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя):  

Данные документа, удостоверяющего личность, – для физического лица:  

Номер телефона:  

Дата заключения и срок действия договора фрахтования судна рыбопромыслового флота без экипажа (бербоут-чартера):  

Сведения о судне рыбопромыслового флота (название, тип, год постройки, номер, присвоенный судну Международной морской организацией (номер IMO) (при наличии):

Наименование российского морского порта, в котором зарегистрировано судно рыбопромыслового флота:  

Государство, под флаг которого переводится (переведено) судно рыбопромыслового флота:  

Срок, на который осуществляется временный перевод (продление временного перевода) судна рыбопромыслового флота под флаг иностранного государства:  

Сведения о фрахтователе:  

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, адрес в соответствии с законодательством государства, в котором зарегистрирован фрахтователь)
Дата подачи заявления:  

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица или их уполномоченных представителей)

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или физического лица)
Приложение:  

(документы, прилагаемые к заявлению, и их реквизиты)
Печать (при наличии)