Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам пассажиров
и иных лиц автобусами
Форма
Начальнику  
(наименование территориального органа)
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии
Прошу предоставить сведения о лицензии		-		-		от «		»		20		г.	
Указанные сведения прошу:
	предоставить лично	

	направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении	

	направить в форме электронного документа, подписанного	
электронной подписью.
Данные заявителя:

(полное наименование юридического лица)

(сокращенное наименование (при наличии)

(фирменное наименование)

(организационно-правовая форма)
Адрес юридического лица в пределах места нахождения:

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)
Телефон		, факс (при наличии)		
	(с указанием кода города)			
Адрес электронной почты (при наличии)  

(наименование должности руководителя)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)	

«		»		20		г.	
	(дата оформления заявления)