Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам пассажиров
и иных лиц автобусами
Форма
Начальнику  
(наименование территориального органа)
Заявление о переоформлении лицензии
Заявление о переоформлении лицензии
Причина переоформления:
	изменение адреса регистрации по месту жительства (пребывания)	

	изменение имени, фамилии и отчества (при наличии)	

	изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность указанного в лицензии	

	изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид
	
деятельности
Лицензиат  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)
Телефон		, факс (при наличии)		
	(с указанием кода города)			
Адрес электронной почты (при наличии)  

Основной государственный регистрационный номер:  

свидетельство о государственной регистрации:
серия		№		, дата выдачи	«		»		20		г.,	
выдано  

(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
Идентификационный номер налогоплательщика:  
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия		№		, дата выдачи	«		»		20		г.,	
выдано  

(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров и иных лиц автобусами.
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности:
	коммерческие перевозки автобусами (перевозки пассажиров автобусами на основании договора перевозки или договора фрахтования);	

	перевозки автобусами иных лиц лицензиата для его собственных нужд	
Заполняется лицензирующим органом
Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Регистрационный номер заявления  

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

2. Переоформлена	«		»		20		г.	

лицензия регистрационный номер		-		от «		»		20		г.	
	(регион выдачи)								

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

3. В переоформлении лицензии заявителю отказано
«		»		20		г.		
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины)
Об отказе заявителю сообщено письмом от	«		»		20		г. №		

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)