Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам пассажиров
и иных лиц автобусами
Форма
Начальнику  
(наименование территориального органа)
Заявление о переоформлении лицензии
Причина переоформления:
	реорганизация юридического лица в форме преобразования	

	изменение наименования юридического лица	

	изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица	

	изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид
	
деятельности
Лицензиат  
(полное наименование)

(сокращенное наименование (при наличии)

(фирменное наименование)

(организационно-правовая форма)
Адрес юридического лица в пределах места нахождения:

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, офис)
Телефоны		, факс (при наличии)		
	(с указанием кода города)			
Адрес электронной почты (при наличии)  

Основной государственный регистрационный номер:  

свидетельство о государственной регистрации:
серия		№		, дата выдачи	«		»		г.,	
выдано

(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

Идентификационный номер налогоплательщика:  	:

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия		№		, дата выдачи	«		»		г.,	
выдано  

(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров и иных лиц автобусами.
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности:
	коммерческие перевозки автобусами (перевозки пассажиров автобусами на основании договора перевозки или договора фрахтования);	

	перевозки автобусами иных лиц лицензиата для его собственных нужд	

(наименование должности руководителя)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя)	

«		»		20		г.	
	(дата оформления заявления)		
Заполняется лицензирующим органом
Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Регистрационный номер заявления  

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

2. Переоформлена	«		»		20		г.	

лицензия регистрационный номер		-		от «		»		20		г.	
	(регион выдачи)								

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	

3. В переоформлении лицензии заявителю отказано	«		»		20		г.	

(должность, (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

Об отказе заявителю сообщено письмом от	«		»		20		г. №		

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)