Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам пассажиров
и иных лиц автобусами
Форма
Начальнику  
(наименование территориального органа)
Заявление о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(данные документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя:

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом, квартира)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

Телефон		, факс (при наличии)		
	(с указанием кода города)			
Адрес электронной почты (при наличии)  

Основной государственный регистрационный номер:  

свидетельство о государственной регистрации:
серия		№		, дата выдачи	«		»				г.,	
выдано

(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

Идентификационный номер налогоплательщика:  

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
серия		№		, дата выдачи	«		»				г.,	
выдано  

(кем выдано, адрес органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

	Прошу направить результат государственной услуги по электронной почте	
Сведения об автобусах, приобретенных лицензиатом для осуществления лицензируемой деятельности, представлены в приложении № 1 к настоящему заявлению.
Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров и иных лиц автобусами
Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности:
	коммерческие перевозки автобусами (перевозки пассажиров автобусами на основании договора перевозки или договора фрахтования);	

	перевозки автобусами иных лиц лицензиата для его собственных нужд	

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)	

«		»		20		г.	
	(дата оформления заявления)		

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям

Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Регистрационный номер заявления  

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	

2. Оформлена	«		»		20		г.	

лицензия регистрационный номер		-		от «		»		20		г.	
	(регион выдачи)								

Должностное лицо лицензирующего органа				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	

3. В выдаче лицензии заявителю отказано	«		»		20		г.	

(должность, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

Об отказе заявителю сообщено письмом от	«		»		20		г. №		

Должностное лицо лицензирующего органа