Приложение
к Правилам осуществления выплаты, предусмотренной Указом
Президента Российской Федерации
от 2 июля 2021 г. № 396
«О единовременной выплате семьям, имеющим детей»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременной выплаты семьям, имеющим детей
В  
(территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации 1)
Прошу осуществить единовременную выплату семьям, имеющим детей
(далее – единовременная выплата), на ребенка (детей).
1. Сведения о заявителе
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Контактный телефон		
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации/адрес места жительства по месту пребывания/адрес фактического проживания		
СНИЛС заявителя		
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)		
2. Сделайте отметку в соответствующем квадрате
в случае подачи заявления о предоставлении единовременной
выплаты представителем заявителя
	заявление подано представителем заявителя:	

Фамилия представителя		
Имя представителя		
Отчество представителя (при наличии)		
Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя
(вид, дата выдачи, реквизиты)		
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя (наименование, номер и серия документа, сведения об организации, выдавшей документ, дата выдачи)		
СНИЛС представителя		
3. Сведения о ребенке (детях) заявителя, в отношении которого (которых)
назначается единовременная выплата 2
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа записи актов гражданского состояния, составившего запись)		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
СНИЛС		
4. Сведения о реквизитах счета для получения единовременной выплаты
Наименование учреждения банка		
Банковский идентификационный код
(БИК)		
Номер корреспондентского счета организации		
Номер счета, открытого на заявителя (законного представителя) несовершеннолетнего ребенка		

	Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).	

Дата	«		»		2021 г.	Подпись заявителя	
(представителя
заявителя)