Приложение
к Указанию Банка России
от 31 мая 2021 года № 5806-У
«О порядке направления лицом в Банк России запроса о предоставлении информации о наличии (отсутствии) сведений о нем в перечнях лиц, контролирующих кредитные организации, страховые организации, негосударственные пенсионные фонды, порядке направления Банком России ответа, содержащего запрашиваемую информацию, и порядке обжалования включения лица в перечни лиц, контролирующих кредитные организации, страховые организации, негосударственные пенсионные фонды»
(Форма)
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России
Запрос
о предоставлении информации о наличии (об отсутствии) сведений
в перечнях лиц, контролирующих кредитные организации, страховые организации, негосударственные пенсионные фонды
Прошу предоставить
информацию о наличии (об отсутствии) сведений о

(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование (полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование юридического лица, являющегося коммерческой организацией); идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер (для юридического лица, созданного в соответствии с законодательством Российской Федерации); идентификационный номер налогоплательщика – иностранной организации в стране регистрации (при наличии) или иной регистрационный номер (код) в стране регистрации; место нахождения (адрес) в стране регистрации (для иностранной организации) – в отношении лица, направившего запрос, являющегося юридическим лицом или иностранной организацией, не являющейся юридическим лицом в соответствии с правом страны, в которой организация учреждена)
либо

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии); дата и место рождения; гражданство (подданство); 
серия (при наличии) и номер паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность, 
наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи документа, дата окончания срока действия 
документа (при наличии); адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического места жительства 
в отношении лица, направившего запрос, являющегося физическим лицом)
в перечнях лиц, контролирующих кредитные организации, ведение которых предусмотрено частью первой статьи 57.6 Федерального закона от 10 июля 2002 года № 86-ФЗ 
«О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)», в перечнях лиц, контролирующих страховые организации, негосударственные пенсионные фонды, ведение которых предусмотрено частью первой статьи 76.7-1 Федерального закона от 10 июля 2002 года № 86-ФЗ «О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)».
Приложение: на		листах.	

(дата)		(подпись (проставляется в случае направления запроса на бумажном носителе)		(фамилия, инициалы (в случае направления запроса юридическим лицом или иностранной организацией, не являющейся юридическим лицом в соответствии с правом страны, в которой организация учреждена, наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа лица, направившего запрос, либо уполномоченного им лица)