Образец направления на судебно-
химическое (лабораторное) исследование
Штамп учреждения	В судебно-химическое отделение Бюро судебно-медицинской 	
		
	экспертизы		
		здравотдела	

НАПРАВЛЕНИЕ №		

(акт изъятия №		)	

Направляются (ется)  
(перечислить объекты, объем и упаковку)

от г-на  
(Ф.И.О., возраст)
Кем произведено освидетельствование  

(должность, Ф.И.О.)
Основание для освидетельствования  

(постановление органов дознания, следствия, прокурора, определение суда)
Краткие обстоятельства дела  

Клинический диагноз  

Время употребления наркотического в-ва или алкоголя  

"		"		20		 г.		 час.		 мин.	
Время взятия объектов исследования "		"		20		 г.		час.	
	 мин.	
Кожа в месте взятия крови обработана  

Цель исследования (указать на вещество, группу веществ, прием которых предполагается)

М.П.
Ф.И.О. врача		(фамилия разборчиво)