Приложение № 5
к приказу МВД России
от 04.06.2021 № 395
(в ред. Приказа МВД России от 23.11.2023 № 891)
ФОРМА
Выдано временное удостоверение личности лица без гражданства в Российской Федерации		В		
		(Центр по вопросам миграции Министерства внутренних дел 
Российской Федерации, наименование подразделения 
по вопросам миграции)	
			
		территориального органа МВД России	
			
Серия		номер				на региональном или районном уровне)	
						от		
	(подпись)		(Фамилия и инициалы			(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,	
			должностного лица)				
	«		»		20		г.		сведения об адресе места жительства (пребывания), номере	
			
		телефона и (или) адресе электронной почты)	
Регистрационный номер и дата  
(заполняется должностным лицом
при приеме заявления к рассмотрению)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене временного удостоверения личности лица без гражданства
в Российской Федерации
Прошу заменить ранее выданное временное удостоверение личности
		Место для фотографии
(35 мм х 45 мм)	
лица без гражданства в Российской Федерации серия		№				
в связи с				
			
	.		
			
Прилагаю копии следующих подтверждающих
документов:			
1.		.	
2.		.	
3.		.	

(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	
Временное удостоверение
личности получено				
	(дата получения)		(фамилия, инициалы, подпись заявителя)