Приложение
к порядку представления физическим лицом, включенным в список физических лиц, выполняющих функции иностранного агента, отчета о своей деятельности, связанной
с выполнением функций иностранного агента, включая сведения о целях расходования денежных средств и использования иного имущества, полученных от иностранных источников, и об их фактическом расходовании и использовании
Рекомендуемый образец
Фамилия, имя, отчество
(при наличии) физического лица, его адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
РАСПИСКА
Настоящим подтверждается, что  
(дата представления документов, входящий номер)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
в Министерство юстиции Российской Федерации представлен отчет о своей деятельности, связанной с выполнением функций иностранного агента, включая сведения о целях расходования денежных средств и использования иного имущества, полученных от иностранных источников, и об их фактическом расходовании и использовании, за отчетный ___________________________________________________
_период с	«		»		20		г. по «		»		20		г. на		листах.	

(наименование должности государственного гражданского служащего Минюста России
(его территориального органа), принявшего соответствующие документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)