Приложение
В  
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
почтовый адрес  

1. Сообщение банка исполнительному органу Фонда социального страхования
Российской Федерации об открытии (закрытии) банковского счета
(направляется не позднее 5 дней со дня открытия/закрытия счета)
Банк		ИНН		/ КПП		 сообщает, что клиенту	
	(БИК)						

(наименование, почтовый адрес)
имеющему ИНН		/ КПП		
регистрационный номер (код) страхователя  

по предъявленному  
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего факт регистрации в качестве страхователя

в исполнительном органе Фонда социального страхования Российской Федерации)
после заключения (расторжения) договора банковского счета от		№				
(нужное подчеркнуть)	(дата)				(дата)	
открыт / закрыт		счет №		
	(наименование /тип, вид/ счета)			

Должностное лицо банка						
	(Ф.И.О.)		(подпись)	М.П.	(дата)	

	Линия отрыва (для банка)		

2. Корешок сообщения №		об открытии (закрытии)	
банковского счета
(остается в банке)

(дата отправки)
В  
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
почтовый адрес  

Банк		ИНН		/ КПП		 сообщает, что клиенту	
	(БИК)						

(наименование, почтовый адрес)
имеющему ИНН		/ КПП		
регистрационный номер (код) страхователя  

по предъявленному  
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего факт регистрации в качестве страхователя

в исполнительном органе Фонда социального страхования Российской Федерации)
после заключения (расторжения) договора банковского счета от		№				
(нужное подчеркнуть)	(дата)				(дата)	
открыт / закрыт		счет №		
	(наименование /тип, вид/ счета)			

Должностное лицо банка						
	(Ф.И.О.)		(подпись)	М.П.	(дата)	

	Линия отрыва (для банка)