|
2. Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении |
|
Должность и Ф.И.О., проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам: |
||||||
|
1.1. гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)? |
||||||
|
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения давления? |
||||||
|
1.2. сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? |
||||||
|
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара? |
||||||
|
Если "Да", то какое ________________________________________________________? |
||||||
|
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина? |
||||||
|
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? |
||||||
|
Если ответ "Да" по вопросу 2, то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5 - 10 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина |
||||||
|
Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? |
||||||
|
Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? |
||||||
|
Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? |
||||||
|
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? |
||||||
|
Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? |
||||||
|
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? |
||||||
|
Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? |
||||||
|
Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? |
||||||
|
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г. 1 порция овощей не считая картофеля = 200 г.) |
||||||
|
Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? |
||||||
|
Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? |
||||||
|
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? |
||||||
|
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? |
||||||
|
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? |
||||||
|
Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? |
||||||
|
Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? |
||||||
|
Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? |
||||||
|
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности? |
||||||
|
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? |
||||||
|
Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю? |
||||||
|
Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру) |
||||||
|
#Выявление постковидного COVID-19 синдрома (последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции) <3># |
||||||
|
#Говорил ли Вам врач, что Вы болели или перенесли, в том числе "на ногах", новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)?# |
||||||
|
#Если "ДА", то укажите ориентировочно сколько месяцев прошла с момента выздоровления и какой степени тяжести была коронавирусная инфекция (COVID-19)# |
Легкой# |
Не знаю# |
||||
|
#Ощущаете ли Вы в настоящее время снижение качества жизни (уровня здоровья) (КЖ) или работоспособности (РСП), связанное с перенесенной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)?# |
||||||
|
#Оцените вклад появления/усиления одышки и снижения переносимости физической нагрузки и/или хронического кашля как причины снижения КЖ и/или РС# |
||||||
|
#Оцените вклад появления/усиления болей в груди и/или сердцебиений, и/или отеков на ногах как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||
|
#Оцените вклад появления/усиления усталости, и/или мышечных болей, и/или головной боли, и/или дизавтономии (функциональные нарушения регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, легких, сердца, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов), и/или когнитивных нарушений (снижение памяти, умственной работоспособности и других познавательных функций мозга) как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||
|
#Оцените вклад нестабильного течения сахарного диабета (ранее протекавшего стабильно) или впервые выявленного сахарного диабета после перенесенного COVID-19 как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||
|
#Оцените вклад выпадения волос или появление кожной сыпи как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||
|
#Оцените вклад появления/усиления болей в суставах как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||
|
#Оцените вклад потери вкуса и/или обоняния как причины снижения КЖ и/или РСП# |
||||||
|
#Отмечаете ли Вы сохранение повышенной температуры с момента выздоровления коронавирусной инфекции (COVID-19)?# |
||||||
--------------------------------
<3> Постковидный синдром определяется как стойкие симптомы и/или отсроченные или долгосрочные осложнения по истечении 4 недель с момента появления симптомов (Nalbandian, A., Sehgal, K., Gupta, A. et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27, 601 - 615 (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01283-z).
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2026
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2026 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2026 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей
- Постановление Правительства РФ N 1875