<Письмо> Рособрнадзора от 16.07.2020 N 10-389 <О подаче и рассмотрении апелляций о несогласии с выставленными баллами с использованием ИКТ при проведении ГИА по образовательным программам основного и среднего общего образования за пределами...

Приложение. Апелляция о несогласии с выставленными баллами (код формы 1-АП)

Приложение

┌─┬─┐

│ │ │ Регион ___________________________ 1-АП

└─┴─┘ (код формы)

код региона

АПЕЛЛЯЦИЯ

о несогласии с выставленными баллами

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ Предмет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

код наименование

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата экзамена │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

Образовательная организация участника ГИА:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ___________________________________________________

код ОО (наименование ОО)

Пункт проведения экзамена:

┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ ___________________________________________________

код ППЭ (наименование ППЭ)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сведения Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

об └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

участнике ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

экзаменов Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

удостоверяющий └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

личность серия номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Электронная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

почта: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Контактный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

телефон: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ, так как

считаю, что данные мною ответы на задания были оценены

(обработаны) неверно.

Прошу рассмотреть апелляцию

┌─┐ ┌─┐

│ │ - в моем присутствии │ │ - в присутствии законного

└─┘ (онлайн) └─┘ представителя (онлайн)

┌─┐

│ │ - без меня (моих представителей)

└─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ____________/__________________________

подпись ФИО

┌────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────

│ │

│Отметка │Заявление принял: /____________/______________/_____________/

│о приня-│ должность подпись ФИО

│тии │

│заявле- │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ния ОО │Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────

│ │

│ │Заявление принял: /____________/______________/_____________/

│ │ должность подпись ФИО

│Регис- │

│трация в│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│конфлик-│Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│тной │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

│комиссии│

│ │ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ Регистрационный номер │ │ │ │ │

│ │ в конфликтной комиссии └─┴─┴─┴─┘

└────────┘

Письмо