Приложение № 1
к Правилам ведения реестра недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 01.12.2021 № 2151, от 31.10.2022 № 1946)
(форма)
Номер		
Дата		
ОБРАЩЕНИЕ
о включении информации		1 в реестр недобросовестных	
поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
1. Информация о федеральном органе исполнительной власти, уполномоченном
на осуществление контроля в сфере закупок, в который направляется обращение
о включении информации		1 в реестр недобросовестных поставщиков	
(подрядчиков, исполнителей) (далее – орган контроля, обращение, реестр),
и об основании для направления обращения
Полное наименование органа контроля		

Код случая для направления обращения		

Адрес страницы официального сайта арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»,
на которой размещено решение суда о расторжении контракта в связи с существенным нарушением поставщиком (подрядчиком, исполнителем) условий контракта 2		
2. Информация о заказчике
			Коды	
Полное наименование		ИНН		
		КПП		
Место нахождения, телефон, адрес
электронной почты		по ОКТМО		
Наименование бюджетного, автономного учреждения, государственного, муниципального унитарного предприятия, иного юридического лица, которому переданы полномочия государственного, муниципального заказчика 3		ИНН		
		КПП		
Место нахождения, телефон, адрес
электронной почты 3		по ОКТМО		
3. Информация о закупке
Идентификационный код закупки		
Наименование объекта закупки		
Начальная (максимальная) цена 
контракта 4 или максимальное значение цены контракта 5		
Цена контракта 6		
Срок исполнения контракта 6		
Дата расторжения контракта 6		

4. Информация 1		

			Коды	
Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица или иностранного юридического лица (либо аккредитованного филиала или представительства иностранного юридического лица)7, фамилия, имя, отчество (при наличии)8		ИНН		
		КПП 7		
Адрес 9		по ОКТМО		

Фамилии, имена, отчества (при наличии), идентификационные номера налогоплательщиков (аналог идентификационного номера налогоплательщика в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства для иностранного лица) членов коллегиального исполнительного органа, или лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа 10		
Номер реестровой записи из единого 
реестра участников закупок 11		
5. Информация и документы, прилагаемые к обращению
1.	Протокол о признании участника закупки уклонившимся от заключения контракта 12
2.	Решение суда о расторжении контракта в связи с существенным нарушением поставщиком (подрядчиком, исполнителем) условий контракта 13
3.	Решение заказчика об одностороннем отказе от исполнения контракта 14
4.	Решение федерального органа исполнительной власти, уполномоченного Правительством Российской Федерации на осуществление согласования проведения закрытого конкурса, закрытого аукциона, приглашение принять участие в определении поставщика (подрядчика, исполнителя), документация о закупке, протоколы, составленные при определении поставщика (подрядчика, исполнителя), либо копии указанных документов 15
5.	Решение поставщика (подрядчика, исполнителя) об одностороннем отказе от исполнения контракта 16
Уполномоченное						
лицо заказчика	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	

Лист №		
Всего листов