Приложение № 5
к Правилам ведения реестра недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
(форма)
Номер		
Дата		
ОБРАЩЕНИЕ
об исключении информации об участнике закупки или поставщике
(подрядчике, исполнителе) из реестра недобросовестных поставщиков
(подрядчиков, исполнителей)
			Коды	
Полное наименование федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление контроля в сфере закупок, в который направляется обращение об исключении информации об участнике закупки или поставщике (подрядчике, исполнителе)			-	
Код случая направления обращения об исключении информации об участнике закупки или поставщике (подрядчике, исполнителе) из реестра недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей) (далее соответственно – обращение, реестр)1				
Полное наименование заказчика, участника закупки или поставщика (подрядчика, исполнителя), который направляет обращение 2		ИНН		
		КПП 3		
Полное наименование участника закупки или поставщика (подрядчика, исполнителя)4		ИНН		
		КПП 3		

Номер реестровой записи 5		
Адрес страницы официального сайта арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», на которой размещено решение суда, предусмотренное подпунктом «а» пункта 22 Правил ведения реестра недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2021 г. № 1078 «О порядке ведения реестра недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации»6		

Информация и документы, прилагаемые к обращению
1.	Решение суда, предусмотренное подпунктом «а» пункта 22 Правил (или его копия)7
2.	Информация, указанная в подпункте «б» пункта 22 Правил 8
Уполномоченное						
лицо	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	

Лист №		
Всего листов