Рекомендуемый образец	Приложение № 4	
к Порядку прохождения гражданином, поступающим на службу в уголовно-исполнительную систему Российской Федерации, психофизиологического исследования, тестирования, направленных на изучение
морально-этических и психологических качеств, выявление потребления без назначения врача наркотических средств или психотропных веществ и злоупотребления алкоголем
или токсическими веществами
Протокол №		
психофизиологического исследования
Исследование начато	«		»		20		г. в		ч., окончено в		ч.	
Мною,  	,
(инициалы, фамилия исполнителя, должность, специальное звание)
имеющим стаж работы в проведении психофизиологических исследований  	,

право проведения психофизиологических исследований на основании
	, выданного

	,
(наименование организации)
на полиграфе		в помещении		
	(модель)		(наименование организации)	
с письменного добровольного согласия проведено психофизиологическое исследование
в отношении  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата, дата рождения)
в целях кадровой проверки по заданию  
(инициатор)
Перечень вопросов, подлежащих выяснению:

Перечень материалов, предоставленных исполнителю для проведения психофизиологического исследования:

Сведения об иных лицах, которые присутствовали при проведении психофизиологического исследования:

(обоснование цели присутствия при психофизиологическом исследовании)
Поведение исследуемого во время психофизиологического исследования:

Методы и средства, которые использовались при проведении психофизиологического исследования:

Результаты психофизиологического исследования позволяют сделать следующие выводы:

Исполнитель  

(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Руководитель подразделения				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)