Рекомендуемый образец	Приложение № 3	
к Порядку прохождения гражданином, поступающим на службу в уголовно-исполнительную систему
Российской Федерации, психофизиологического исследования, тестирования, направленных
на изучение морально-этических
и психологических качеств, выявление потребления без назначения врача наркотических средств
или психотропных веществ
и злоупотребления алкоголем
или токсическими веществами
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (мать, отец, опекун),
год рождения, место проживания, паспортные данные)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата, год рождения,
место проживания, паспортные данные)
без давления или принуждения с чьей-либо стороны, добровольно выражаю согласие
в отношении  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата)
на прохождение им (ей) психофизиологического исследования.
Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и основными правилами, сроками и порядком проведения психофизиологического исследования.
Мне разъяснено, что:
а) психофизиологическое исследование может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;
б) перед началом психофизиологического исследования меня ознакомят с содержанием вопросов, которые будут заданы;
в) в процессе проведения психофизиологического исследования исследуемый имеет право в любой момент отказаться от ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;
г) результаты психофизиологического исследования будут использованы только в целях, определенных Порядком прохождения гражданином, поступающим на службу в уголовно-исполнительную систему Российской Федерации, психофизиологического исследования, тестирования, направленных на изучение морально-этических и психологических качеств, выявление потребления без назначения врача наркотических средств или психотропных веществ и злоупотребления алкоголем или токсическими веществами, утвержденным Минюстом России в соответствии с частью 6 статьи 17 Федерального закона от 19.07.2018
№ 197-ФЗ «О службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации и о внесении изменений в Закон Российской Федерации «Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы»;
д) при проведении психофизиологического исследования с моего согласия будет производиться аудио- и (или) видеозапись.
Причин, препятствующих участию в проведении психофизиологического исследования,
не имеется.
«		»		20		г.		
							(подпись (мать, отец, опекун)	

(подпись кандидата)

(отметка о проведении психофизиологического исследования, дата проведения, номер направления,
причины прекращения или невозможность проведения психофизиологического исследования)
Исполнитель  

(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.