Рекомендуемый образец	Приложение № 2	
к Порядку прохождения гражданином, поступающим на службу в уголовно-исполнительную систему
Российской Федерации, психофизиологического исследования, тестирования, направленных
на изучение морально-этических
и психологических качеств, выявление потребления без назначения врача наркотических средств
или психотропных веществ
и злоупотребления алкоголем
или токсическими веществами
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место проживания,
паспортные данные)
без давления или принуждения с чьей-либо стороны, добровольно выражаю свое согласие
на участие в проведении психофизиологического исследования.
Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и основными правилами, сроками и порядком проведения психофизиологического исследования.
Мне разъяснено, что:
а) психофизиологическое исследование может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;
б) перед началом психофизиологического исследования я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут заданы;
в) в процессе проведения психофизиологического исследования я имею право в любой момент отказаться от ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;
г) результаты психофизиологического исследования будут использованы только в целях, определенных Порядком прохождения гражданином, поступающим на службу в уголовно-исполнительную систему Российской Федерации, психофизиологического исследования, тестирования, направленных на изучение морально-этических и психологических качеств, выявление потребления без назначения врача наркотических средств или психотропных веществ и злоупотребления алкоголем или токсическими веществами, утвержденным Минюстом России в соответствии с частью 6 статьи 17 Федерального закона от 19.07.2018
№ 197-ФЗ «О службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации и о внесении изменений в Закон Российской Федерации «Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы»;
д) при проведении психофизиологического исследования с моего согласия будет производиться аудио- и (или) видеозапись.
Причин, препятствующих моему участию в проведении психофизиологического исследования, не имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.
«		»		20		г.		
							(подпись)	

(отметка о проведении психофизиологического исследования, дата проведения, номер направления,
причины прекращения или невозможность проведения психофизиологического исследования)
Исполнитель  

(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.