Рекомендуемый образец	Приложение № 1	
к Порядку прохождения гражданином, поступающим на службу в уголовно-исполнительную систему
Российской Федерации, психофизиологического исследования, тестирования, направленных
на изучение морально-этических
и психологических качеств, выявление потребления без назначения врача наркотических средств
или психотропных веществ
и злоупотребления алкоголем
или токсическими веществами
НАПРАВЛЕНИЕ №		
на проведение психофизиологического исследования
Начальнику  
(наименование подразделения, специальное звание,

инициалы и фамилия)
Прошу провести психофизиологическое исследование в отношении

(фамилия, имя, отчество (при наличии) исследуемого лица)
Цель психофизиологического исследования:  

(основание для проведения исследования)
Вопросы, подлежащие выяснению:
1.	

2.	

Заключение о результатах прошу направить  
(наименование подразделения)
Инициатор  
(должность, специальное звание лица, заполнившего бланк

направления, подпись, инициалы, фамилия)
Начальник, заместитель (помощник) начальника						
	(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
«		»		20		г.	
Приложение:
	Расписка		

Направление на проведение психофизиологического исследования №		
в отношении  
(инициалы, фамилия)
получил						
	(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.